心脏电复律是用高能电脉冲来治疗异位性快速心律失常，使之恢复窦性心律，又称心脏电除颤或心脏电休克。目前绝大多数除颤仪是能量型的，通过设定的电压向电容器充电，然后释放出预设的能量。传向心肌的能量取决于设定电压和胸腔电阻抗的大小。阻抗型除颤仪则根据胸腔阻抗来设定流经胸腔的电流强度。而电流型除颤仪发出的电流大小固定，除颤阈不依赖胸腔阻抗和个体差异，与传统能量型除颤仪相比，所需能量更小。常用的直流电复律器主要由电极、除颤、同步触发、心电示波与电源等部件组成，并有可供选择的 R波同步装置，根据需要可进行“非同步”及“同步”电复律。由于电复律对室颤、室速及其他快速性异位心律失常的治疗具有快速、安全、有效的特点，因而已被广泛应用于临床。
早期的电复律使用交流电电击，Lown开创性的应用直流电容器发出的阻尼正弦波进行电复律，对心肌的损伤、心律失常和死亡率均低于交流电复律。今天的大多数体外除颤仪使用的电击波均由阻尼正弦波衍生而来。
电复律器的放电波形直接影响除颤效率(图33-1)。单向波对心脏发出一个方向的电脉冲。阻尼正弦波发出的电流逐渐降至 0，这需要大容量电容器，常用于体外除颤仪，而不适于植入式除颤器(ICD)。截断指数波发出的电流瞬间降至0。单向截断指数波优于非截断单向指数波。截断可以减少直流电放电时低电压尾部引起的再颤动效应。双向波先后发出两个方向的电脉冲。电流流入阳极持续特定时间后，瞬时折反流入阴极方向并持续一定时间。双向波优于阻尼正弦波和单向波。
影响电除颤成功的因素
1.电极 电极放置位置、电极板大小、形状均会影响除颤效果。
(1)位置：电极有两种传统位置，前外侧位和前后位。房颤复律所需能量较低，前后位成功率高。也有学者认为电极位置与除颤效率无关，如果一次复律不成功，可以更换电极位置再次复律。体外除颤时，电极板置于胸部，可能只有4%~5%的能量到达心肌。
(2)电极大小：体外电复律时电极尺寸决定了电流强弱。大尺寸电极片或铲形电极可以降低阻抗，增加电流，减轻心肌坏死。最佳电极尺寸是12.8cm，进一步增加电极面积则会降低电流密度。
(3)手提式电极片：手提式铲形电极与皮肤接
触良好，降低胸腔电阻抗，因此比电极片更有效(图33-2和图33-3)。
2.单向波与双向波 除颤时的放电波形有单向波和双向波两种形式。双向波消耗能量小、并发症少、成功率高，近年来临床应用越来越多。
3.胸壁阻抗 经胸壁除颤时，需要向胸腔传递一个相当大的电流来补偿胸腔阻抗。由于向肺、胸廓和胸部其他部分的分流，可以减小电流。影响胸腔电阻抗的因素有：能量水平、电极尺寸、电极-皮肤接触面积、电极间距、电极压力、通气相、胸部阻抗、心肌组织和血流传导特性。重复电击时，骨骼肌血流增加，组织水肿，阻抗平均降低8%，峰值电流增加4%，此时传递至心脏的能量只有轻度增加，因此电击不成功时需要立即增加较高的能量重复电
绝对适应证。此时心脏的有效收缩消失、血液循环处于停顿状态，必须立即处理。常用电除颤的能量为成人首次360J，若不成功，可重复电击。若室颤波太纤细，可静脉注射肾上腺素 1mg使之变为粗颤后再电击，无效时用利多卡因、溴苄铵静注后再行电击。
4.心律失常类型 心律失常类型和患者的临床状态是影响除颤成功与否的关键因素。例如原发性室颤患者比失代偿性充血性心衰和低血压诱发的室颤更易除颤成功。室性心动过速电复律所需能量小于室颤。经胸壁电复律终止单形性室性心动过速所需能量(70~100 J)小于多形性室性心动过速者(150~200J)。
4.心房扑动 非阵发的心房扑动电复律比药物治疗效果好，慢性房扑者药物复律效果差。心房扑动电复律转复成功率高，安全性高，有时可作为治疗的首选方法，常用能量50~100J。
(1)风湿性心脏瓣膜病及其他较少见病因如冠心病、高血压、心肌病或特发性房颤等。
禁忌证
适应证 1.绝对禁忌证
1.心室纤颤与心室扑动 为非同步电除颤的 (1)洋地黄中毒所致的心律失常。
(2)伴病态窦房结综合征的快速性心律失常，必须转复者需先安置心内电极起搏保护，再行药物或电复律。
(3)室上性心律失常伴有完全性房室传导阻滞者。
(4)复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发房颤或不能耐受药物治疗者。
(5)二尖瓣病变伴左心房明显增大或血液大量反流者。
(6)阵发性心动过速反复频繁发作者。
2.相对禁忌证
(1)活动性心肌病变或风湿活动未控制。
(2)拟行心脏瓣膜病外科手术者。
(3)洋地黄过量或低血钾患者，电复律应在上述情况纠正后进行。
(4)甲状腺功能亢进伴房颤而未对原发病进行正规治疗者。
(5)既往有栓塞史者需谨慎。若确实需要转复，应先行抗凝治疗两周，在电复律后再维持四周。
(6)明显心力衰竭或心脏扩大者。
(一)非同步电复律
操作方法
1.胸外心脏电除颤
(1)首先通过心电图确认存在室颤或室扑。
(2)打开除颤器电源开关，并检查选择按钮应置于“非同步”位置。
(3)电极板涂上导电糊或包上浸有盐水的纱布垫，然后将电极板插头与除颤器插孔连接。
(4)按下“充电”按钮，将除颤器充电到360J。
(5)将电极分别置于胸骨右缘第2肋间及左腋前线第5肋间，并用力按紧，在放电结束之前不能松动，以降低阻抗，有利于除颤成功。
(6)按紧“放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮。
(7)放电后立即胸外心脏按压并观察患者心电图，明确除颤是否成功以决定是否需要再次电除颤。
(8)记录电除颤前后的心电图以备临床参考。
(9)除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用。
2.胸内心脏电除颤 用于开胸手术中的室扑和室颤，电极板用消毒盐水纱布包扎后，分别置于心
脏前后，充电、放电等操作与胸外心脏电除颤相同，能量一般为60J。
(二)同步直流电复律
操作准备
1.患者准备
(1)严格掌握适应证与禁忌证。心房颤动伴心力衰竭者，先强心、利尿、控制心力衰竭，使心室率控制在70~80次/min，再行电复律。但复律前两天停用强心、利尿剂，复律后视病情需要可再用。
(2)对于房颤伴有充血性心力衰竭、左心功能障碍、左心房扩大、二尖瓣病变、高血压、糖尿病或者有卒中或栓塞病史者，有血栓栓塞的危险。在没有禁忌证的情况下采用抗凝治疗，可降低栓塞的发生率。于电复律前服用华法令至少3~4周，维持国际标准化比率(INR)2.0~3.0,至电复律后4周,以防延迟性血栓的发生。
(3)术前一天常规查血电解质、血气分析，若有低钾、酸中毒应及时纠正。
(4)在电复律前24~48h停用洋地黄类药物，以改善心肌应激状态，降低诱发室颤的危险性。
(5)转复前一天服奎尼丁0.2g，每天3次，服药前、后均应认真观察病情，监测心率、血压，记录十二导联心电图。若无反应在施行电复律术前当天再服0.2g，其目的在于了解患者对奎尼丁的耐受性及提高复律的成功性。若患者不能耐受奎尼丁则可选用胺碘酮0.2g，每天3次，作为电复律的术前用药。
(6)做好患者及家属的解释工作。
(7)手术当日晨禁食，术前1~2h服少量镇静剂，术前0.5h高流量吸氧。
2.器械准备 检查除颤仪示波器、充电放电性能、电极板、电源、心电图示波仪是否齐备并处于功能状态，尤其同步性能是否良好。吸氧装置、氧气面罩、简易人工呼吸器、气管插管所有用物、呼吸机、吸引器、按压板和急救药品等需准备齐全。
操作步骤
(1)术前建立静脉通路，准备好复苏设备。
(2)患者置于硬板床上，避免与周围金属接触。去除假牙，解开衣领。
(3)接好心电图机，电极板放置位置和方法同非同步电复律。
(4)静脉应用芬太尼、咪达唑仑或异丙酚等镇静。异丙酚半衰期短，并且起效快，苏醒迅速，具有深度镇静，消除记忆的作用，可作首选。观察患者的呼吸频率及有无缺氧症状，常规持续吸氧3~5L/min，必要时给予简易人工呼吸器支持呼吸。至患者嗜睡、睫毛反射消失即可进行操作。
(5)除颤器接通电源，检查其同步性能，将电钮放在“同步”位置，则放电同步信号应在 R 波降支的上1/3处。
(6)选择合适的电能。
(7)电极板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹(纱布以5~6层为宜)，电击部位的皮肤用乙醇擦拭，以减少电阻，保持两电极间的皮肤干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。
(8)选择合适的电极位置
1)体外电复律：左右电极：两电极分别放于前
胸左腋前线心尖水平处和右侧胸骨旁第2~3肋间处(适用于室颤、室扑等需急救者)(图33-4)；前后电极：两电极分别放在左背部肩胛下区和胸骨左缘第4肋间水平(适用于房颤、房扑等病例)(图33-5)；若心律失常而胸前导联有监护者，紧急时可采用左侧腋前线心尖水平以下及胸骨上切迹作电复律。
2)胸内电复律：电极板放于心脏两侧壁夹紧后放电(手术中较常用)。
(9)电极板放置正确位置后每个电极板加压紧贴患者胸部皮肤，避免空隙，以防放电灼伤皮肤。操作者确认周围的人员远离患者和病床以防触电并做好绝缘隔离措施，按充电按钮充电至所需要的功率后，根据监护波形选择时机压下放电按钮放电，观察患者是否转为窦性，立即做心电图，进行心脏听诊并做心电记录，判断复律是否成功，决定是否需要再次电复律。若需再次电复律则应等待5m in，加大能量电复律，每次递增50J。一般情况下，电复律不超过3~4次。
(10)复律成功后仍应密切观察患者的呼吸、心律和血压，直至患者完全清醒，必要时给予吸氧。有
心肌梗死史者，术前宜口服双香豆乙酯治疗2周，以防止新生成的血栓在转复时脱落。
(11)使用完毕后将功能开关转到“OFF”位置，交流电仍接在机器上，继续充电。
(12)擦拭电极板，检查记录纸、导电糊等是否完整，2%戊二醛擦拭除颤器表面，置规定位置备用。
注意事项
(1)电复律术前8h禁食，防止呕吐物进入呼吸道造成窒息。
(2)对于反复发作心室纤颤、心室扑动者可根据情况多次电复律。“双峰电击波”法：即采用相同能量电击，亦可获得成功，但两次相隔时间应在30s以上。
(3)选择性电复律者，术前一般禁用普萘洛尔，以免引起术后停搏现象。
(4)对于心室颤动波很纤细的患者，可行心脏按压、吸氧或静脉推注1：1000 肾上腺素1~2mg使之转为粗颤，从而提高电击成功率。
(5)电复律术可用于妊娠者药物无效性的心律失常，但可导致胎儿死亡，故需慎用。
(6)电复律术即使疗效成功率很高，但远期疗效并不理想，其仅能一过性纠正心脏的电生理紊乱，而不能改变原有心肌的器质性病变。
(7)电复律成功后注意观察患者的神志、肢体活动情况及言语功能，注意有无血尿、腹痛等表现，防止栓子脱落，并注意保护电击部位皮肤。
(8)注意放电时操作者及其他人员应与患者绝缘隔离。操作者应戴乳胶手套绝缘，忌湿手操作。
(9)禁忌电极板对空放电及两电板面对面放电。
(10)电复律前后必须以心电监护，心电波形进行前后对照。
并发症
1.心律失常 电复律后的心律失常较为常见。非持续性室性心动过速的发生率约5%，多见于非器质性心脏病者。持续性室性心动过速仅发生于有室性心动过速或心室纤颤病史的患者。非同步电除颤和极少数同步电复律也可诱发室颤。室性心律失常的发生可能与洋地黄中毒、低血钾有关，与电击次数无关，也无法用抗心律失常药进行预防。相反，抗心律失常药可能诱发新的心律失常。洋地黄类药物使心肌对电刺激的敏感性增加，使电复律成为禁忌证。如果必须进行电复律，必须预防性应用利多卡因，使用低能量进行电转复，术前注意纠正低钾血
症。约28%的患者出现室上性心动过速，主要是窦性心动过速。慢性房颤患者也可发生房室结折返性心动过速或房扑。迟发性心律失常可能有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏，超过25%的患者出现缓慢性心律失常，在有下壁心肌梗死或需要多次电击复律的患者中发生率更高。个别窦房结功能低下者可有严重窦性心动过缓或窦性静止。多数可在数秒至数分钟内消失，无需特殊处理。一旦窦性停搏大于4s，应立即行心尖区叩击；左束支传导阻滞较少见，出现高度房室传导阻滞、窦房阻滞者可静脉推注阿托品或异丙肾上腺素，以提高心率。
2.栓塞 常发生于房颤持续时间较长，左心房显著增大，而术前未接受抗凝治疗的患者。多发生在复律后24~48h内，但由于电复律后心房的机械收缩功能可延迟恢复，故栓塞可在电复律后两周内发生。
3.肺水肿 较少见，常于电击后1~3h内发生，多发生于瓣膜性心脏病或左心室功能障碍伴房颤的患者，电复律成功后心房收缩恢复正常，左房压显著升高，引起肺水肿。此时应立即进行强心、利尿、扩血管治疗。
4.一过性低血压 在电复律后可持续数小时，可能与血管扩张有关，通常对容量复苏有效，但多数患者不需治疗。
5.心肌损伤 见于高能量电复律后，表现为ST-T段改变，数天后可自行恢复，一般不作处理。
6.皮肤灼伤 电极接触部位的局部皮肤可有灼伤、局部红斑，亦可有肌肉疼痛，操作时按压不紧，导电糊不足则更为明显。一般持续2~3天消退，严重者可涂烫伤油膏保护创面。
(穆芯苇)
