深静脉置管-Mimosa

深静脉置管是临床常见的一种重要的有创诊疗措施，主要适用于危重患者和重大手术后的患者，在快速扩容，中心静脉给药，术后营养支持，监测中心静脉压等方面都发挥着重要的、不可替代的作用。通常选用的深静脉有颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉。

适应证

(1)监测中心静脉压。

(2)静脉输液、给药、输血、快速扩容。

(3)静脉营养。

(4)抽取静脉血标本。

(5)放血、血浆置换、血透及血滤。

(6)插入肺动脉漂浮导管、放置起搏导管。

禁忌证

无绝对禁忌证，对于下列情况应谨慎使用。

(1)肝素过敏。

(2)穿刺局部疑有感染或已有感染。

(3)严重出血性疾病、溶栓或应用大剂量肝素抗凝。

(4)心脏及大血管内有附壁血栓。

(5)上腔静脉综合征。

操作准备

1.患者的准备置管前应明确适应证，检查患者的出凝血功能。对于清醒患者，应取得患者配合，并予适当镇静。准备好除颤器及相关的急救药品。

2.置管器具置管所需器具包括穿刺针和导丝(图23-1)、扩张器、导管(图23-2和图23-3)、局麻药物、一次性注射器、无菌手套及消毒用品。根据患者病情可选用单腔、双腔或三腔导管。

中心静脉导管一般采用医用级聚氨酯制造，具有极好的生物相容性。导管在X线下清晰可见，并配以特制的柔性软头，可最大限度地避免血管损伤。

3.置管途径的选择常用的置管途径有颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉，三种途径各有其优缺点(表23-1)。颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉的解剖位置及毗邻结构见图23-4~图23-6。根据术者

表23-1

常用深静脉置管途径的优缺点比较

侧乳头和肩部，穿刺深度一般为3~4cm。中央径路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，穿刺方向为同侧乳头，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺(图23-7)。后侧径路定位于胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上5cm 或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点的上方，穿刺方向胸骨上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹面，深度不超过5~7cm。三种路径的穿刺方法见表23-2。

表23-2

颈内静脉的三种穿刺路径

(2)锁骨下静脉：体位同颈内静脉穿刺。可选择锁骨上和锁骨下两种路径。锁骨上法穿刺点于胸锁乳突肌锁骨头后缘与锁骨夹角平分线，朝向对侧乳头。锁骨下法穿刺点于锁骨中点或稍偏内、锁骨下1cm处，针头朝向胸骨上切迹(图23-8)。

位皮肤，沿导丝将扩张子单方向旋转进入皮肤及皮下组织，避免使扩张子进入静脉。用尖刀切皮时刀应背向导丝，避免将其切断。退出穿刺针及扩张子时应确保导丝固定不动，检查导丝深度，确定其在血管内。当导丝前端已通过针尖时，勿单独将导丝抽回，以免将其割断或损坏。

(5)冲洗导管：从导管内抽回血，证实导管在静脉内，立即用含肝素的生理盐水(一般采用含肝素3~6U/ml的生理盐水)冲洗各管腔，防止血栓形成，调节导管深度。

(3)旋入扩张子：置入扩张子时应撑紧穿刺部 4.固定将导管固定，覆盖敷料。

A.静脉穿刺；B.置入导丝；C.拔出穿刺针；D.切开皮肤；E.旋入扩张子；F.拔出扩张子

注意事项

(1)穿刺时应注意判断穿刺针进入的是动脉还是静脉，可用以下方法判断：①静脉血色暗红，动脉血则鲜红，但血色并不是穿到静脉的可靠指征；②将钝头传感探头通过穿刺针阀门或将针筒脱开针头，有搏动血流常是穿入动脉的指征；③接换能器观察压力和波形来判断是静脉还是动脉。

(2)颈内静脉及锁骨下静脉置入静脉导管后，需X线拍片确认导管位置。经颈内静脉或锁骨下静脉置入静脉导管的尖端过浅会导致CVP 测量不准，导管脱出，过深进入右心房会引起心律失常，甚

至损伤心肌或瓣膜。因此置管后需X线片确认导管尖端所在位置。理想位置应在上腔静脉右心房入口上2cm较适宜，在胸片上一般认为当位于第4胸椎水平，或第3、4前肋间水平。

并发症

1.置管并发症

(1)心律失常：在颈内静脉和锁骨下静脉置管过程中易发生心律失常。室性早搏和一过性室性心动过速最为常见，主要由导丝或导管顶端置入心脏而刺激心室壁所致。通常只要缩短导丝或导管进入

血管的长度即可自动终止，无需其他处理。仅1.3%~1.5%的导管相关室性心动过速需加用抗心律失常药物、心前区捶击或转复治疗。持续而不能自行转复的室性心动过速和室颤的发生率极低，故不推荐预防性应用利多卡因。

对于心律失常，可采取以下预防措施：①心肌缺血、休克、低氧血症、电解质紊乱、酸中毒和/或高内源性儿茶酚胺水平的患者发生室性心律失常的概率高，术前应尽量纠正各因素。②导丝进入深度不宜超过25~30cm。③尽量缩短导丝在血管中停留的时间。④进行操作时应由助手密切进行心电监测，发现问题及时处理。

(2)出血、血肿：出血、血肿是深静脉置管很常见的并发症，主要因穿刺时误入动脉且按压不充分，或反复穿刺静脉时静脉壁破损导致。预防及处理方法为：一旦发现误入动脉，拔出穿刺针后，局部按压5~10min，凝血功能障碍者按压时间延长，同一穿刺部位避免反复盲目穿刺，应更换穿刺部位，或换他人穿刺；颈内静脉及股静脉置管时穿刺针进针前应先小号细针试穿确定穿刺部位及穿刺方向再换用穿刺针穿刺。

(3)损伤神经及淋巴管：穿刺时可能损伤重要神经及淋巴管，如臂丛神经、膈神经、胸导管等。穿刺时注意局部解剖结构，正确摆放患者体位。

(4)气胸、血气胸：是颈内静脉及锁骨下静脉置管过程中较严重的并发症，系穿刺针刺破胸膜、血管所致。患者表现为突发胸痛、胸闷、呼吸困难，甚至血压下降，处理应保证氧合，紧急床边胸片检查，必要时在锁骨中线第2肋间置入大号针头促进气体尽快排出，必要时放置胸腔闭式引流管。

(5)其他：空气栓塞、肺动脉破裂、导管打结、瓣膜损伤、心脏穿孔、填塞等。

2.留管并发症

(1)感染:导管相关性感染(catheter-relatedinfection, CRI)占医院获得性菌血症的 20%~30%。导管留置期间，穿刺局部出现红、肿、痛或皮温升高，或出现发热、寒战，体温39.5~41℃，且原发病无法解释时，应考虑导管相关性感染。及时拔出导管并取穿刺局部分泌物、导管血和外周静脉血以及导管远端送培养，并做抗菌药物敏感试验。必要时给予抗感染治疗。但导管相关性感染更重要的是在预防。

预防感染的措施包括：①严格遵循无菌原则；②插管局部每天常规消毒，更换敷料，且敷料被浸湿或污染时及时更换；③尽量减少测定中心静脉压及从深静脉抽取静脉血的次数；④尽量缩短导管留置时间；⑤需要常规监测穿刺点周围皮肤感染情况，及时消毒、定期更换敷料；⑥换能器用肝素盐水排尽空气后要及时将中空的肝素帽更换成封闭式肝素帽。

(2)血栓形成及栓塞：预防措施包括：①使用2%肝素生理盐水持续冲洗导管或选用肝素包被的导管；②置入导管后，常规作X线胸部检查，确定导管位置。

(3)管腔堵塞：对于使用中心静脉导管输液，尤其是进行肠外营养、输血液制品或蛋白时，应严格遵守封管制度，否则容易造成管腔堵塞。当出现开放输液滴速较慢甚至停止时，可用无菌注射器回抽出小血栓或局部注入含肝素钠的生理盐水5ml封管30min，以刺激血管内皮释放纤维溶解酶原活化素促进纤溶功能。如仍不通畅，则考虑拔除导管。切记出现管腔堵塞时，只能向外抽取，严禁向里推入，以防将凝血栓子推入血管内形成栓塞。

(4)血小板减少：必要时拔除导管，输注血小板。

(5)导管打结：较少发生，常见原因是导管置入过深，在右心室或右心房内缠绕，易发生在扩大的右心房或右心室。插管过程中，应避免一次将导管送入过长。调整导管位置或拔除导管时如遇到阻力，应想到可能存在导管打结。

如高度怀疑导管打结，应立即在X线下证实，并置入导引钢丝，松解导管结后将其退出体外。如果导管结无法松解或其中含有腱索、乳头肌等心内结构，则需采取外科手术取出导管。

(6)空气栓塞：在静脉导管破损、连接不良时，空气有可能通过导管进入循环系统，形成静脉空气栓塞。当中心静脉置管患者突然出现呼吸困难、头晕、大汗、低血压或心动过速时，医护人员应怀疑可能出现空气栓塞，立即检查导管各连接部位有无裂开、分离或脱落，输液管路与其连接是否严紧，管路中气体是否充分排净，导管夹是否关闭严密。并迅速置患者于左侧卧位和垂头仰卧位，予高流量吸氧。

(黄英姿)