随着监护技术的进步，心电监护仪在临床上广泛应用。一般的监护仪不但可以进行患者的心电图、经皮血氧饱和度、血压监测，还能对血流动力学、呼吸力学、脑电图等指标进行监测，所以心电监护已经成为监测和管理危重患者的重要手段。
适应证
心电监护能够持续心电图、呼吸、血压、脉搏及血流动力学等项目，所以，所有的危重患者以及高危患者均是心电监护的适应证。
操作方法
1.物品准备 监护仪，配套的心电、血压、血氧饱和度输出电缆线，保证各个监测输出电缆与监护仪模块连接，电极片，酒精、棉签，护理记录。
2.核对患者信息与告知 监护仪放置于患者床旁，核对患者的床号、姓名，并向患者解释监护的必要性和监护过程中可能出现的一些问题，取得患者的配合。
3.监测与患者的连接 接通电源，仪器电源指示灯亮后，启动监护仪，摆好患者体位，用酒精棉球清洁患者胸前皮肤，贴好电极，将心电电缆线、血压袖带、经皮血氧饱和度监测传感器等分别连接于患者身上，持续监测患者的心电图、血压、经皮血氧饱和度、呼吸频率等，并记录监测结果。
4.患者监测结束后的处理 患者监测结束后，将监测电缆从患者身上取下，记录最后一次患者的生命体征的变化，并用75%酒精擦拭仪器及各监测电缆线。及时补充电极片、心电图纸，以便备用。
注意事项
(1)仪器须平放，注意周围通风，保持监护仪的干燥，避免潮湿，而且监护仪上不允许放置其他
物品。
(2)每次使用监护仪前需检查仪器及各输出电缆线是否有损害、破损、故障等问题，如仪器出现故障，及时联系维修人员进行维修。
(3)持续监测过程中，不宜随意取下心电、血压、血氧监测电缆线。如果需要更换电极片或者进行仪器维修时，需要在保证密切监测患者的生命体征的基础上进行。
(4)当仪器长期不使用时，应每月给仪器充电1次，以延长电池寿命，并且注意监护仪的保养。
(5)清洁仪器时，使用无腐蚀性洗涤剂、表面活性剂、氨基或乙醇基清洁剂，不要使用丙酮、三氯乙烯等强溶剂化学溶剂，以免损坏仪器表面深层；清洁仪器的屏幕时一定要格外小心，不要让液体进入监护仪的外壳，不要将液体倾倒在监护仪上。
(6)如果需要监护不同的患者，监护仪特别是电极导线、血压袖带、经皮血氧饱和度监测传感器等需要进行消毒；定期检查仪器性能。
(一)心电监测
心电监测是监护仪的基本功能之一，通过监护仪对于患者心电活动的持续监测，临床医师可以从中获得患者心电活动的变化情况，以及早采取相应的措施处理可能发生危机患者生命的恶性事件。
准备物品
监护仪，心电监测电缆线，电极片，生理盐水棉球，护理记录。
操作方法
(1)接通心电监护仪电源，监护仪电源指示灯亮后再行下一步操作。
(2)将患者平卧或半卧位。
(3)用生理盐水棉球擦拭患者胸部贴电极处皮肤，并且贴好电极片。
(4)电极片(已有导电糊)连接心电导联线，并且打开监护仪开关，当屏幕上心电示波出现，选择ECG(心电图)菜单栏“导联选择”。根据临床监测需要选择合适导联。
(5)设置 ECG 波形大小、心率报警的最低及最高极限、心律失常报警等。
电极安放位置
1.五导联电极片安放位置如下(图25-1)
右上导联(RA)：右锁骨中线第1肋间。
右下导联(RL)：右锁骨中线剑突水平处。
中间导联(C)：胸骨左缘第4肋间，或者临床需要的监测胸导联的位置。
左上导联(LA)：左锁骨中线第1肋间。
左下导联(LL)：左锁骨中线剑突水平处。
2.三导联电极片安放位置(图25-2)
(1)第一种方法
右上导联(RA)：右锁骨中线第1肋间。
左上导联(LA)：左锁骨中线第1肋间。
右下导联(RL)：右锁骨中线剑突水平处。
(2)第二种方法
右上导联(RA)：右锁骨中线第1肋间。
左上导联(LA)：左锁骨中线第1肋间。
左下导联(LL)：左锁骨中线剑突水平处。
主要观察指标
(1)持续监测心率和心律，有无心率增快或减慢，有无心律不齐，是否为窦性心律。
(2)观察心电图是否有 P 波，P波是否规则出现、形态、高度和宽度有无异常。
(3)观察 QRS波形是否正常，有无提早出现或“漏搏”。
(4)观察ST段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边十二导联心电图明确有无心肌缺血或者心肌梗死的发生。
(5)观察有无T波的高尖或低平、倒置，如发现异常及时完善十二导联心电图明确有无心肌缺血、心梗，同时注意评估有无电解质的异常。
(6)注意有无异常波形出现。
(7)需要设置报警的范围，出现报警需及时明确原因并及时处理。
常见异常心电图
1.窦性停搏 心电图表现为规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系，窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律(图25-3)。
2.房性早搏 心电图表现为提前出现的异位P’波，其形态与正常窦性P波不同，P’-R>0.12s,期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常 P-P间距的两倍，QRS波形态一般正常，但如同时伴有室内差异性传导会出现ORS波增宽并且形态的异常(图25-4)。
5.心房颤动 心电图表现为正常 P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波(f波)，有时由于 f波很小在心电图上观察不到，心房f波的频率为350~600次/ min,心室律绝对不规则,QRS波一般不增宽，如伴有室内差异性传导时，可出现宽大畸形的QRS波。如果心室率大于100次/min，考虑房颤伴心室率过速(图25-7)。
6.房室交界性期前收缩 心电图表现为期前出现的QRS-T波,其前无窦性P波,QRS-T形态与窦性下传者基本相同；出现逆行 P’波(P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置,aVR导联直立),可发生于 QRS波之前(P’-R 间期<0.12 s)或 QRS 波群之后(R-P’间期<0.2s),或者与QRS波相重叠;大多为完全性代偿间期(图25-8)。
7.室性期前收缩 心电图提示期前出现的QRS-T波前无 P波或无相关 P波，期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常大于0.12s，T波方向多与 QRS的主波方向相反，往往为完全性代偿间期(图25-9)。
8.阵发性室性心动过速 心电图表现 QRS波频率多在140~200次/ min,节律可稍不齐,QRS波宽大畸形，时限通常>0.12s，并有继发性ST-T改变，如能发现P波，并且P 波频率慢于 QRS频率，PR 无固定关系(房室分离)，则可明确，偶尔心房激
动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的心电图表现(图25-10)。
9.扭转型室性心动过速 心电图表现为发作时可见一系列增宽变形的 QRS波群，以每3~10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行中止，但极易复发或转为心室颤动。临床表现为反复发作的心源性昏厥或为阿-斯综合征(图25-11)。
10.心室扑动与心室颤动 心室扑动心电图特点为无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率可达200~250次/min，由于心脏失去排血功能，患者会出现神志、意识的变化，室扑常不能持久，如不能很快恢复，便会转为室颤导致死亡；心室颤动心电图表现为 QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200~500次/min，是心脏停跳前的短暂现象，患者出现意识丧失(图25-12)。
11.Ⅰ度房室传导阻滞 心电图主要表现为P-R间期延长,若P-R>0.20s(老年人P-R间期>0.22s)，或两次检测结果进行比较，心率没有改变而 PR 间期延长超过0.04秒，可诊断为Ⅰ度房室传导阻滞(图25-13)。
12.Ⅱ度房室传导阻滞 心电图提示部分 P波后 QRS 波脱漏，可以分为两型：①Ⅰ型，亦称MorbizⅠ型房室传导阻滞，表现为 P 波规律地出现，PR间期逐渐延长(通常每次的绝对增加数多是递减的)，直到1个P波后的QRS波脱落，代之以长间歇(图25-14)。②Ⅱ型,又称 Morbiz Ⅱ型,表现为PR间期恒定(正常或延长)，部分 P 波后无 QRS波群(图25-15)。
13.Ⅲ度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞，心电图表现为 P 波与 QRS 波毫无关系(PR间期不固定)，各保持自身的节律，心房率高于心室率，常伴有交界性(多见)或室性逸搏(图25-16)。
14.高钾血症 在高钾血症初期，Q-T间期缩短和T波高耸，基底部变窄；当血钾进一步增高，则QRS波群增宽,P-R及Q-T间期延长,ST段压低，然后 QRS波群进一步增宽，P-R及Q-T间期进一步延长，P波增宽，振幅减低，甚至消失；高血钾的最后阶段，宽大的 QRS波甚至与T 波融合呈正弦波。高血钾在临床上可引起室性心动过速或过缓、心室扑动或颤动，甚至心脏停搏(图25-17)。
15.低钾血症 心电图提示存在 T 波低平或倒置、u波增高、T-u融合、双峰，Q-T间期一般正常或轻度延长，表现为(Q-T-u间期延长。当患者存在严重低钾血症时，QRS波群时限延长，并且 P波振幅明显增高。低钾血症可引起房性心动过速、室性异位搏动及室性心动过速、室内传导阻滞以及房室传导阻滞等各种心律失常(图25-18)。
有创压力监测是重症患者重要的生命体征监测技术，包括中心静脉压、有创动脉血压、肺动脉压、肺动脉楔压、颅内压等。一般以mmHg为单位，中心静脉压也可用cmH₂O为单位。
适应证
有创压力监测适用于任何原因引起的血流动力学不稳定，或存在可能引起这些改变危险因素的患者。
(2) QRS振幅应大于0.5 mV,才能触发心率计数。
(3)心电监护只是监测心率、心律的变化，若诊断心肌缺血和心肌梗死需要更详细地观察心电图，应做十二导联心电图。
(3)严重出血性疾病，溶栓或应用大剂量肝素抗凝。
无创血压监测是监护仪的基本功能之一。血压监测作为生命体征监测的重要手段之一在临床上广泛采用，而无创血压的监测更为常用。监护仪使间断的无创血压监测更加方便，简化生命体征的监测过程，减轻医护人员负担。具体详见本书“二十六、无创血压监测”。
2.置管器具的准备 置管所需器具包括穿刺针、导丝、扩张器、导管鞘、导管、压力传感器和压力冲洗装置等。
(1)具体步骤：①挤压换能器的加压冲洗钮，以300mmHg的压力快速冲洗1s，然后松开。②观察压力改变。③系统阻尼正常时，快速冲洗产生的方波应该快速回到基线，在方波后，回到正常波形前，应该有1~2个振荡波，这是对自然振荡频率的评估。第二个振荡波应该<第一个振荡波的1/3，这是对阻尼的评估。④若方波后出现2个以上的振荡波，第二个振荡波的振幅超过第一个振荡波的1/3，则说明系统自然振荡频率过高，而且阻尼不足，导致压力测定不准确，测定值往往偏高。⑤若方波后仅出现1个振荡波，甚至无振荡波，则说明系统阻尼过大，导致压力测定不准确，测定值往往偏低。与收缩压和舒张压相比，阻尼过大对平均压的影响较小。
(2)阻尼异常的原因及处理：阻尼过大的常见原因包括：测压系统内存在气泡、管腔内回血形成血液/纤维蛋白栓子、管路打折、柔软和有弹性的管路、三通未完全打开等有关。阻尼过大应及时处理：①去除系统中任何柔软的管路。②检察系统中所有的气泡并排除。③检查残留在活塞和管路中的血液，并将它们冲洗掉。④检查管路或导管的打折，并予以纠正。阻尼不足主要与管道过长或传感器活塞过大有关。
5.测压系统的通畅及冲洗 可分为连续冲洗和间断冲洗。现多用连续冲洗，导管与加压冲洗袋连接，加压袋压力应为300mmHg，持续冲洗导管和换能器。一般采用含1~2U/ml肝素的生理盐水，以3ml/h的速度持续冲洗。如果血小板<100×10⁹/L，或开始血流动力学监测后血小板下降超过50%,可单以3~6ml/h的生理盐水冲洗。
循环状态的评价，以便及时调整治疗(详见“二十七、有创动脉血压监测”)。
(2)检查导管。
(3)排空导管内空气：用肝素盐水冲洗导管，排出腔内气泡，防止气栓和压力衰减。
有创压力监测
1.中心静脉压 中心静脉压是通过中心静脉导管测得的胸腔内大血管或右心房内的压力，是反映有效循环血容量的指标。当患者无三尖瓣病变时，中心静脉压可以反映右心室舒张末压力，间接评价心脏前负荷和右室功能(图25-22)(详见“二十八、中心静脉压监测”)。
2.有创动脉血压 对于循环不稳定的患者进行持续血压监测(图25-23)，以利于医生对于患者
3.肺动脉压和肺动脉楔压的监测 通过肺动脉漂浮导管可监测肺动脉压和肺动脉楔压(图25-24和图25-25)(详见“二十九、肺动脉漂浮导管监测”)。
(五)心排血量的监测
心排血量(CO)是反映患者心脏功能的重要参数之一，监护仪可以通过动脉脉搏轮廓分析法连续测量心排血量，也可以通过经肺热稀技术间断测量，从而对患者的生理反应进行快速评估，并有利于早期治疗干预。监测心排血量的方法有：间断或连续热稀释法、动脉搏动图形分析、氧耗和动静脉血氧含量差测定(Fick 法)(参见“二十九、肺动脉漂浮导管监测”)。
(潘纯)
