无创血流动力学监测-Mimosa

广义的无创血流动力学监测包括无创动脉压、脉搏血氧饱和度和无创心排血量监测，本章主要介绍无创心排血量监测。

(一)生物阻抗法

生物阻抗法(thoracic electrical bioimpedance,TEB)是利用心动周期中胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间间期并计算出每搏量，然后再演算出一系列心功能参数。其基本原理为欧姆定律(电阻=电压/电流)。随着心脏收缩和舒张活动，主动脉内的容积随血流量而变化，其阻抗也随血流量而变化。心脏射血时，左心室内血液迅速流入主动脉，阻抗减小，主动脉弹性回缩血容量减小，阻抗增加。

适应证

(1)急、危重症患者的血流动力学状态监测评价。

(2)围手术期高危外科患者血流动力学监测。

(3)心脏功能评价和动态监测。

(4)双腔起搏器患者的最佳房室传导时间的选择。

禁忌证

心阻抗血流图血流动力学监测系无创监测，无绝对禁忌证。

操作方法

(1)将心阻抗血流图仪主机放置好，接通电源，开主机。

(2)患者取仰卧位，用75%酒精将患者双侧颈部及胸部贴电极片部位皮肤擦拭干净，并保证干燥。

(3)将电极片分别贴在患者的双侧颈部齐耳垂水平对称和双侧胸部腋中线平剑突处，按仪器说明分别将与心阻抗血流图仪连接的导线与相对应的电极连接，按下软键“开始监护”。

(4)输入患者信息(性别、身高、体重、年龄、血压、中心静脉压、肺动脉楔压等)，再次按下软键“开

始监护”，显示监测屏幕，开始持续监测。

(5)通过心阻抗血流图测得胸液成分、心室加速指数、预射血指数、左心室射血时间、心率、血压，计算可得心排量、每搏输出量、心排指数、体血管阻力、左心室作功量等血流动力学参数来评估患者的血流动力学状况和功能。

(6)观察患者状况趋势图，回顾收集数据和波形，打印注有时间和日期的血流动力学参数报告。

注意事项

(1)利用胸腔阻抗法测定的心阻抗血流图的适用范围为监测胸腔基础阻抗>15 Ω的患者，即胸腔液体指数小于2的患者。当广泛的肺水肿、胸腔积液、血胸、胸壁水肿等晶体液浸渗情况严重，使胸腔液体指数大于2时，与心排量相关的每搏输出量、心排量、心排指数等参数的监测值只可用于动态观察，其绝对值缺乏可靠性。

(2)二尖瓣关闭不全、扩张性心肌病等患者以及房颤、房早、室早、传导阻滞、心动过速、心动过缓、心律不齐等心律失常患者亦不适于用心阻抗血流图监测。

(3)活动、焦虑不安、颤抖以及连续激烈的咳嗽和大幅摆动等会影响监测参数的准确性和稳定性，故被监测者需保持平静。

(4)肥胖、放置胸腔引流管、机械通气、发热或低体温、血流动力学不稳定等因素均会导致监测结果准确性的下降。

监测指标

1.直接测量参数心率、平均动脉压、加速指数、速率指数、胸部体液容量、射血前期、左室射血期等。

2.计算参数射血容量/指数、心排量/心脏指数、外周循环阻力/指数、左室搏出功/指数、收缩时间比值、输氧指数等。

(严静)

(二)NICO 无创血流动力学监测

NICO无创血流动力学监测(图 30-1)是利用部分二氧化碳重复吸入技术，并根据改良 Fick方程计算心排血量(CO)的无创血流动力学监测方法。其操作简便，可无创、连续地监测CO，同时可以监测多种呼吸参数，弥补部分呼吸机监测功能的不足。

适应证

适用于有创机械通气的成人患者(儿童潮气量>200ml)进行血流动力学及呼吸参数的监测。

禁忌证

1.不能耐受动脉血二氧化碳分压轻微上升的

患者 NICO无创监测CO的过程可能会导致动脉血二氧化碳分压轻微上升(一般在 3~5mmHg)。因此，一些不能耐受PaCO₂轻微上升的患者(如脑水肿或严重慢性阻塞性肺疾病及肺性脑病患者)则不适合应用NICO监测无创CO。

2.潮气量过低 NICO 传感器可增加气道死腔量约35ml，在患者潮气量较低时，增加的35 ml死腔量可能对肺泡通气量造成明显的影响，此时应考虑调整机械通气参数，对NICO 传感器产生的死腔予以适当的补偿。

3.严重肺部疾病患者存在大量的肺内分流或死腔通气量增加的情况下，NICO 监测CO的准确性下降。此时，推荐在 NICO 监护仪中输入实时的血气参数以提高CO测量精准度。

操作方法

1.开机连接好电源及各传感器等配件后打开 NICO监护仪的电源开关及工作键(图30-2)。

2.输入相关数据按数据输入键后，出现数据输入菜单(图30-3)，依次输入患者吸入氧浓度、患者身高及体重等数据。此后激活“ABC DATAENTRY”界面(图30-4)，依次输入患者最近的血气分析参数及患者的血红蛋白值。输入最近的血气分析参数有助于提高 NICO无创CO监测的准确度。

图30-3 数据输入菜单图30-4血气参数输入菜单

3.报警设置按菜单键后选择报警设置(SETALERT)出现报警设置屏幕，根据患者情况设置合适的报警限值，如气道峰压、呼气末二氧化碳、经皮指脉氧饱和度 SpO₂及呼吸频率等。

4.连接患者将 NICO 的重复呼吸回路连接在患者气管插管及呼吸机管路之间(图30-5)，同时将经皮血氧饱和度探头夹在患者手指上。

5.测定心排血量按下重复呼吸键开始二氧化碳重复呼吸，在二氧化碳重复呼吸数个周期后即可测出到CO值及CO变化趋势，并计算出每搏输出量及心排血量指数(CI)、肺毛细血管血流量等血流动力学参数。

注意事项

1.二氧化碳重复呼吸量通过伸展或缩短二氧化碳重复呼吸回路来调整二氧化碳重复呼吸量，使CO监测界面自动显示的二氧化碳重复呼吸量在OK区域内(图30-6)。

A.二氧化碳重复呼吸量合适；

B.二氧化碳重复呼吸量偏小，需伸展二氧化碳重复呼吸回路；

C.二氧化碳重复呼吸量偏大，需缩短二氧化碳重复呼吸回路

2.心排血量测定模式选择 NICO测定 CO有3种模式，平均模式、快捷模式和手动模式。

(1)平均模式：最为常用，NICO监护仪自动将患者一段时间内的CO读数进行平均得出当前显示的CO值。在平均模式时，NICO自动显示CO可信度光段(图30-7A)，光段越多，CO的可信度越高，一般超过3个光段时，认为目前监测的CO可信度较好，具有较大的临床指导意义。

(2)快捷模式：当CO测定设置为快捷模式时，NICO监护仪将显示未经筛选的CO值(不进行一段时间内CO的平均),FAST MODE 文字取代CO光段图像(图30-7B)。

CO. co. co.

FAST MODE MANUAL MODE

6.2A

图30-7 CO测定模式及可信度指示

A.平均模式：CO数值上方为光段指示的CO可信度；

B.快捷模式；C.手动模式

(3)手动模式：当CO测定设置为手动模式时，MANUAL MODE 文字取代 CO光段图像(图30-7C)，按停止/继续重复呼吸键将启动患者重复呼吸3个周期，并显示3个呼吸周期CO测定的平均值。

3.二氧化碳传感器的定标当 NICO 监护仪首次和二氧化碳传感器连接或由于某些变化使监护仪无法正常监测到二氧化碳数值时即需要二氧化碳传感器定标。一旦定标完成，在监护仪开关机或二氧化碳传感器拔出/插入时均无需重新定标。

4.药物及手术操作对 NICO 监测心排血量的影响凡能变混合静脉血二氧化碳含量、死腔量和肺内分流量的药物均会影响 NICO 测量值的精确度。碳酸氢钠输注后会引起短暂的呼气末二氧化碳略升高，注射碳酸氢钠后立即使用NICO其监测CO的可靠性降低。心脏手术过程中，血管钳松开大血管后后3~9分钟，NICO 显示的CO监测数值偏高。

5. NICO监测心排血量对呼吸参数的要求呼气末二氧化碳15~85mmHg(1mmHg=0.133kPa),呼吸频率3~60次/ min,潮气量>200ml,二氧化碳生成量>200 ml/min，如上述参数超过以上范围，NICO将暂时自动停止CO的测量。

6.呼吸回路的使用 NICO的呼吸回路为一次

2.呼吸监测指标 NICO可监测多种呼吸参数及其变化趋势(图30-8)，包括：肺动态顺应性、气道阻力、吸/呼气峰流速、呼气末正压、气道峰压、气道平台压、平均气道压、最大吸气负压、浅快呼吸指数、潮气量、肺泡通气量、解剖死腔量、肺泡死腔容量、

1.血流动力学指标 NICO 可无创监测 CO、CI、肺毛细血管血流量及每搏输出量，并可根据输入的平均动脉压和中心静脉压计算出体循环血管阻力。死腔率、分钟二氧化碳排出量、呼气末二氧化碳等。

A、E.数值显示界面；B.呼气末二氧化碳分压、经皮血氧饱和度波形显示界面；C.流速-容积环、压力-容积环显示界面；D.死腔率趋势显示界面；F.流速-时间、压力-时间显示界面；G.心肺功能趋势显示界面

临床应用心排血量不影响患者血流动力学。研究表明，部分

1. NICO监测心排血量的准确性 NICO测定二氧化碳重复吸入并不影响血流动力学，NICO对

心排血量与热稀释法具有良好的相关性。Dinesh 于血流动力学不稳定的患者同样适用。但仍应指

等应用肺动脉漂浮导管和NICO 监护仪配对测定狗

的心排血量发现两者显著相关，其相关系数为0.93。

Gaston等对22例ICU 患者进行前瞻性研究，同样

显示部分二氧化碳重复吸入法与热稀释法具有良好

的相关性(R²=0.71，P<0.001)，同时 Gaston 等

研究显示当心排血量<7L/min，两者测定心排血量

的偏差更小，说明心排血量值偏小时NICO测定的

CO可能更准确。

2. NICO监测心排血量的安全性 NICO测定

出，部分二氧化碳重复吸入过程间歇地增加了呼吸

回路的死腔量，一些研究发现部分二氧化碳重复吸

入可能导致动脉血二氧化碳分压短暂的上升10%

左右。动脉血二氧化碳分压一过性的上升对绝大多

数患者没有影响。但对于急性二氧化碳潴留及颅内

压急剧升高的患者应慎用。

3. NICO监测心排血量的临床应用评价部分二氧化碳重复吸入法测定心排血量操作简便，临床上仅需将 NICO的监测装置接在气管插管与呼吸机

的Y管之间，并输入患者相关数据NICO就可以自动测算出心排血量，达到完全无创、连续的血流动力学监测。具有良好的准确性和安全性，适用于机械通气的危重患者。NICO 不能监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压等压力指标，无法评价心脏前负