心包穿刺术是经皮肤用穿刺针穿入心包腔，用于抽取心包腔内积液、积血，或心包腔内给药，从而诊断心包疾病的临床操作技术。

适应证

1.诊断性穿刺 用于确定心包积液的性质及病原，从而明确病因诊断和病理诊断。

2.治疗性穿刺

(1)减压性穿刺：发生急性心包压塞时，穿刺抽取心包积液以缓解临床症状。

(2)化脓性心包炎：穿刺抽取脓液，并可心包腔内辅助用药。

禁忌证

(1)少量心包积液，或者局限于左室后壁的心包积液，或者心包积液未经证实，慢性缩窄性心包炎。

(2)身体衰弱不能配合穿刺操作的患者。

(3)通过其他诊断技术已明确病因，且无明显心脏压塞症状的患者。

(4)出血性心包积液患者，有心包积液但无心脏压塞症状者。

操作方法

1.器械准备

(1)无菌手套、碘伏、2%利多卡因。

(2)5ml和50ml空针各1副。

(3)胸腔穿刺包，尾部有橡皮短管的20号心包穿刺针一根。消毒短吻鳄鱼钳两个，适当长度的金属连接导丝。目前多采用单腔深静脉导管做穿刺引流导管。

(4)无菌试管3~5个。

(5)无菌消毒碗、弯盘、纱布、胶带等。

(6)有良好接地线的心电图机。

(7)抢救药品与器械：0.1%肾上腺素、注射器、心脏除颤仪、开胸心脏按压的手术器械、简易呼吸囊、气管插管相关设备、心电监护仪。

2.选择穿刺部位

(1)患者取坐位或半卧位，仔细叩诊心浊音界，最好经床边超声心动图检查，在其引导下选择穿刺点。

(2)一般选在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界以内1.0~2.0cm处。也可在剑突与左肋缘交角处进针(图32-1和图32-2)。大量文献提示最佳位置为左侧第4肋间距离胸骨左缘2cm处。

(3)通过X线胸片和超声心动图检查确定穿刺点。

3.操作步骤

(1)术前检查凝血酶原时间、部分凝血活酶时间及血小板计数。

(2)术前、术中进行心电监测。

(3) 患者取仰卧位、上身抬高10°~20°(图 32-3)。

(4)将穿刺针接上注射器。

(5)用短吻鳄鱼钳将导线两端分别接至穿刺针柄及心电图V导联。

(6)将2%的利多卡因在穿刺部位进行局部麻醉。

(7)经胸壁穿刺时，于左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界以内约1 cm处进针，针尖由下向上、内、后方向进针；在剑突左缘穿刺时，针头向上、左，与额面及矢状面分别成30°~45°角进针，针尖指向同侧乳头方向(条件允许时宜超声引导)。当针头穿过心包时，术者会有一种抵抗力突然消失的感觉。此时注射器轻轻吸引便会有液体流出。

(8)在进针过程中应密切监护心电变化，若ST段突然升高、室性早搏频频出现或T波突然倒置，说明针尖已触及心肌，应略后退再吸引(图32-4)。

(9)抽出液体若为血性应放于清洁之试管内观察10 min，若液体静置不凝固，则证明为心包内液体；如血液凝固则证明血液来自心腔，应停止吸引并监护动脉血压、中心静脉压等。

(10)将抽出的液体送常规检查、细菌及病毒培养和抗原抗体检测，并通过针头插入引流导管持续引流(如用单腔深静脉导管，则以 Seldinger 法置入导管一根，深度6cm，缝合固定，无菌纱布覆盖)。

并发症

(1)肝脏肿大者于剑突下心包穿刺可能导致肝破裂。

(2)胸骨旁心包穿刺可能误伤乳内动脉、肺脏、冠状动脉及心脏。

(3)极少数情况下，针头刺激心脏可突然发生休克、严重心律失常甚至心搏骤停，因此正确掌握进针方向和深度，轻柔操作甚为重要。

注意事项

(1)严格掌握适应证。心包穿刺术有一定危险性，应由有经验临床医师操作或指导，并应在心电图监护下进行穿刺，较为安全。

(2)术前需进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选液平段最大，距体表最近点作为穿刺部位，或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为安全。

(3)术前应向患者做好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前0.5h可予地西泮10mg或可待因0.03g。

(4)麻醉要完全，以免因疼痛引起神经源性休克。

(5)注意无菌操作。

(6) 抽液量第一次不宜超过100~200ml,以后再抽渐增到300~500 ml，抽液速度要慢，过快、过多，短时间内大量血液回心可导致急性肺水肿。

(7)如抽出鲜血，应立即停止抽吸，并应严密观察有无心包压塞症状出现。

(8)取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。

(9)术中、术后均需密切观察呼吸、血压和脉搏等的变化。

(10)床边准备好必需的抢救器械和药物。

(11)术后重点观察生命体征24h，详细书写操作记录。

(康焰)