临时心脏起搏-Mimosa

心脏临时起搏系通过体外脉冲发生器发放电脉冲，利用心内临时起搏电极、胸壁电极板或食管电极等进行心脏电生理诊断、急救或预防性保护的一项技术。该技术操作简便、实用，不但对顽固的缓慢性心律失常疗效确切，同样可以用于快速心律失常的

治疗和心脏电生理诊断，故在临床上应用广泛。

适应证

1.急性心肌梗死相关性心动过缓出现显著的缓慢性心律失常伴明显症状(心梗加重、心衰、低

血压等)或持续的血流动力学障碍。难治性窦房结功能障碍包括窦性心动过缓、窦性静止，伴心动过缓和明显症状的难治性房室传导阻滞(二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞)、双束支高度或完全传导阻滞、交替性束支传导阻滞等。

2.非急性心肌梗死相关性心动过缓难治性的症状性心动过缓，包括窦房结功能障碍、二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞，尤其是三度房室传导阻滞伴宽 QRS 波逸搏心律或者心室率<50 次/min的心律失常。

3.某些不适合电复律的、药物治疗无效或药物治疗有禁忌的快速心律失常如复发性的室性或室上性心动过速、心动过缓依赖性室性心动过速(包括部分尖端扭转型室速)等。

4.植入永久性起搏器前的电生理功能评价等

5.预防性应用

(1)需放置肺动脉漂浮导管或进行心内膜活检的左束支传导阻滞患者。

(2)需要进行电复律的病态窦房结综合征患者。

(3)急性心内膜炎(特别是主动脉瓣心内膜炎)患者新发房室传导阻滞或者束支传导阻滞。

(4)有双束支传导阻滞或晕厥史的围手术期患者。

(5)应用可能加重心动过缓的药物治疗，如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄等。

起搏系统

心脏起搏系统由4部分组成(图34-1)：

1.起搏器(脉冲发生器及电池)脉冲发生器产生的电流通过起搏导线到达电极末端并直接与心肌接触，使心肌去极化，然后通过几种途径返回脉冲发生器，形成回路。电池一般为标准的 9 伏碱性电池。

2.导线系统导线系统是由5个部分组成，即导体、绝缘层、与脉冲发生器相接的连接器、固定装置和药物装置，其中导线起到与心内膜直接接触的作用。1996年5月北美心脏起搏电生理学会理事

会通过了第一个心脏起搏导线编码(NASPE/BPEGpacemaker lead code),简称 NBL 编码(表34-1)。临时起搏可以使用双极或单极导线。在双极系统中两个电极(阴极和阳极)直接与心肌接触，单极系统中只有一个电极与心肌直接接触。脉冲发生器发出的信号沿起搏导线到达阴极，进入心肌，再沿阳极返回脉冲发生器。

心外膜导线系统常用于心外科手术后的临时起搏。心外膜导线有两种：一种是一对小型圆盘状或

表34-1

起搏导线编码表(NBL编码)

I | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ
导线结构 | 固定机制 | 绝缘材料 | 药物释放
U=单极 | A=主动 | P=聚氨酯 | S=激素
B=双极 | P=被动 | S=硅胶 | N=非激素
M=多极 | O=无 | D=P+S | O=无

球拍状铂片，直径约0.8cm，上有2~4个小孔供缝合固定用，连接在包裹的导线上。另一种是心肌螺旋导线，它可旋进心肌内，固定较牢固，可用于习惯性导线脱位者。此外，它还可用于因血管畸形无法植入心内膜导线者或需要植入起搏器的婴幼儿。其优点是定位性好，术后不易移位。而缺点则是需开胸植入，手术创伤较大，易在导线周围形成纤维化，使阻抗升高，导致起搏阈值升高。

双极导线的两个极均位于一根导线上，阴极位于导线顶端，阳极距阴极约1cm。两个极分别与导线绝缘线相连，从导线尾端引出，直接连接于脉冲发生器，脉冲发放后在阴极和导线远端的阳极形成电流回路。常用于临时起搏。

单极导线只有一个阴极，内置于心腔，与脉冲发生器的负极输出端相连接，作为刺激电极。阳极为无关电极。对于永久起搏器，可将植入皮下的脉冲发生器金属套管作为阳极；对于单极心外膜起搏系统，可以将手术金属丝插入胸部皮下组织或者应用心电图电极的金属部分作为阳极。

双极起搏系统抗干扰能力强，如果两个电极有一个损坏，将起搏器程控改为单极仍可使用。单极

系统阴极和阳极间距较大，使之易受外界信号(如正常肌电活动、电磁场等)干扰，使起搏器输出功能受到抑制。

3.心内膜和导线界面导线在心内膜固定，柔韧性好，尽量减少物理刺激。

人工心脏起搏器的编码(这部分主要是针对永久起搏器的)

为了统一对起搏器性能的识别，1974年国际心脏病委员会(ICHD)正式通过使用起搏器三位编码方案，对起搏器功能及特性做简单标准化描述。随着起搏技术不断发展和改进，起搏器功能日臻完善，程控、频率应答起搏器、遥测起搏器及抗心动过速起搏器相继问世，三位编码已不能满足对日益复杂的起搏器工作性能的描述。经过数次修订，三位编码扩展为五位编码。1987 年北美起搏电生理学会(NASPE)和英国起搏电生理学会(BPEG)对五位编码进行了修改、补充，简称 NBG 编码(表34-2)。但三位编码对临时起搏器的描述仍然适用，常用临时起搏模式见表34-3。

操作准备

1.患者准备

(1)术前常规检查血常规、血电解质、凝血功能、心电图，纠正电解质紊乱。

(2)对患者及患者家属讲清楚治疗的必要性、可靠性及可能出现的风险，消除患者思想顾虑，签署手术同意书。

(3)建立静脉通路，持续心电监护。

2.器械准备备好临时起搏器，起搏电极和穿刺导管(包括18号薄壁穿刺针头、导引钢丝、静脉扩张管及外套管)。

表34-2

NBG起搏器编码表

I | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ | V
(起搏心腔) | (感知心腔) | (反应方式) | (程控、遥测、频率应答)(抗快速心律失常作用) | (程控、遥测、频率应答)(抗快速心律失常作用)
O=无 | O=无 | O=无 | O=无 | O=无
A=心房 | A=心房 | T=触发 | P=单一程控方式 | P=起搏(抗心动过速)
V=心室 | V=心室 | I=抑制 | M=多重程控功能 | S=电击
D=双腔(A+V) | D=双腔(A+V) | D=双重( | (T+I) | C=遥测功能 | D=双重(P+S)
S=单腔(A 或 V) | S=单腔(A 或V) | R=频率应答功能

表34-3

常用临时起搏模式

操作方法

1.经静脉右室心内膜临时起搏方法可选用股静脉、颈内静脉、颈外静脉或锁骨下静脉。由于颈外静脉十分迂曲，无X线透视下难于成功，而股静脉易于形成血栓、静脉炎和感染，因此紧急起搏首选右颈内静脉或左锁骨下静脉途径置入起搏导管。

(1)锁骨下静脉穿刺置入起搏导管。①患者仰卧或取轻度头低脚高位，于肩胛骨间置厚约15 cm软垫，头转向穿刺对侧。②消毒手术野，铺无菌巾，戴无菌手套并做好X线透视准备；应用气囊漂浮电极时可不透视。③用0.5%利多卡因溶液做皮肤、皮下组织以及锁骨第1肋骨间肌膜的麻醉。④示指置于肋骨切迹上做参考点，于锁骨中内1/3交界处，锁骨下约1 cm进针，方向指向胸骨切迹，针头与胸壁保持10°~15°，保持针管内负压进针，见回血后再

前进3~5mm。⑤确认进入静脉后，取下注射器及针头，塑料套管留置于锁骨下静脉内(图34-2)。

(2)在X线透视下将起搏电极前端自然弯曲，头端朝向左下，可打开起搏器(如电压5 V、感知2.5 mV,频率70次/min)一边发放起搏脉冲一边置管，直至心电监护示良好起搏右心室；亦可一边置管一边记录腔内心电图，根据腔内心电图来确定电极所在位置，直至良好起搏右心室(图34-3)。

(3)在X线透视下安置临时起搏导管要注意起搏电极的合适张力以及与心肌接触的可靠性，需紧急临时起搏者首选球囊导管，通常在导管插入10cm后适当旋转导管，使顶端指向左侧再进一步推送导管，但不必苛求导管顶端位置，只要能有效起搏即可。在确定有效起搏后必须体外固定起搏电极并用外佩式脉冲发生器。

A导管进入右心房下部；B.导管经过三尖瓣进入右心室；C.逆时针旋转导管到达心尖部；D.导管固定于右心室心尖部

便，无需消毒及应用X线，且无创伤，并可快速起搏，故可用于急救，尤适用于心肌梗死接受溶栓或抗凝治疗不宜施行静脉穿刺者。但由于皮肤电阻大，常需较大的电流方能起搏心脏，且增加电量可引起患者局部剧烈刺痛和肌肉收缩，加之电极板为一次性消耗品，价格昂贵，只能作为短期治疗措施。

2.经皮肤起搏经皮肤起搏发生器经常与体外除颤系统结合在一起。将两个大的电极板放置在胸壁皮肤上，阴极置于心尖部，阳极置于左肩胛下角与脊柱之间(图34-4)。设定脉宽为20~40ms,起搏阈值为40~80mA的电脉冲刺激。此法操作简

A.阴极位于心尖部；B.阴极位于心电图胸导联 V₃处；C.阳极位于左肩胛下与脊柱之间；D.阳极位于右胸部

室上性的心律失常，并可用超速抑制来终止某些房性或室性快速心律失常，通过脉冲发生器以超过心动过速的频率起搏并超速抑制心脏。

5.其他临时起搏方法其他临时起搏方法还包括经皮穿刺电极心腔内起搏法、经气管内起搏法以及暴露心脏安置心肌电极起搏法等，由于临床较少使用，在此不作赘述。

注意事项

(1)常规使用抗生素3~5日，血管穿刺部位应经常换药，保持清洁，注意穿刺部位有无渗血、血肿、疼痛、感染等情况。

(2)安装临时起搏前、后必须持续监测心率、血压，如发现故障，及时处理。

(3)安装临时起搏后应嘱患者平卧或左侧卧位。

(4)如选择股静脉则绝对卧床，保持平卧位，直至停止临时起搏治疗时。穿刺侧下肢适当制动，以免导致导管脱位。

(5)临时起搏放置时间一般以1~2周为宜，通常不超过4周。个别需长期起搏者，可在2周左右更换导管重新放置新电极。应积极治疗原发病或准备安装永久心脏起搏器。

(6)每日需将起搏频率调至自主心率以下1~2次，以观察自身心律恢复情况及患者对起搏器的依赖程度。

(7)停用临时起搏时，首先将按需减慢频率，保持患者自主心律，并持续观察24~48h。将电极脱离起搏器，但导管电极仍保留在体内，注意插头金属部分必须很好绝缘，观察24h。如果自主心律保持稳定而无需起搏时，拔出起搏电极。

(8)临时起搏的常见故障及处理，见表34-4。

并发症

1.心律失常由于对心肌的机械性刺激，术中可能出现室性心动过速甚至室颤，术前谈话消除患者思想顾虑，纠正电解质紊乱，术前和术中镇静以降低心律失常发生率。一旦发生室性心律失

临时心脏起搏常见故障及处理

常，应立即调整导线，根据情况应用利多卡因或电复律。

2.心脏穿孔心肌穿孔后可能出现起搏失灵、胸痛、胸闷，X线可见导线顶端位于心影之外。此时回撤导线入心腔内，穿孔心肌多能自行闭合。撤回导线后应注意观察有无心脏压塞，如临床症状明显，应进行心包引流或修补，并重新更换导线位置。

3.血栓栓塞拔除导管，重新插管。

4.感染拔除导管，送细菌培养，静脉应用抗生素，如需起搏，重新插管。

5.其他气胸、出血、微电流漏电、起搏器失灵等。

(穆芯苇)