肝脏穿刺术是将穿刺针直接刺入肝脏的一种诊疗技术。可分为肝活组织穿刺术和肝脓肿穿刺术。前者适用于通过临床、实验室或其他辅助检查，仍无法确诊的肝脏疾患；后者适用于抽出脓液以治疗肝脓肿及辅助病因诊断。目前肝脏穿刺前均需行超声或CT定位，有利于提高穿刺成功率，减少并发症。另外，临床推广应用的经皮肝穿刺胆管造影术
(PTC)及置管引流术(PTCD)，也属于肝脏穿刺术的范畴。
1.应用解剖学基础
(1)胸侧壁至腹膜腔的层次结构：①皮肤至膈胸膜；②膈肌；③膈下壁腹膜，借致密结缔组织与膈肌紧密相接，不易剥离。
(2)肝脏：为人体最大的腺体，重约1500g，质
软而脆，易破裂出血，功能复杂。
1)肝的位置：肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分可达左季肋区。肝的顶面基本与膈穹隆一致。肝右叶顶面与右肋膈隐窝和右肺下叶借膈肌相邻。活体肝的位置多不固定，可随呼吸、内脏活动及体位改变而出现差异。正常呼吸时，其升降之差为2~3cm，这是肝脏穿刺时训练屏息呼吸，避免损伤肝脏的重要原因。
2)肝上腹膜间隙(膈下间隙)：肝属腹膜间位器官，其顶面的脏腹膜与膈下面的壁腹膜之间构成肝上腹膜间隙。肝上腹膜间隙可分为两个：①右膈下间隙，位于膈与肝右叶之间。②左膈下间隙，位于膈与肝左叶前上面之间。此外，肝右叶顶面后份，以及膈下腹膜外间隙，即肝裸区，为肝穿刺行肝内胆管造影术的穿刺部位之一。
3)肝的组织结构：肝表面的浆膜下为富有弹力纤维的结缔组织被膜，该结缔组织在肝门处增多，伴随血管、胆管进入肝实质，将肝实质分为许多肝小叶。肝小叶呈不规则的棱柱体，长约2mm，宽约1mm，每个肝小叶的中轴都贯穿着一条中央静脉。在肝小叶的横切面上，可见以中央静脉为中心，肝细胞呈放射状排列形成的肝细胞索。肝细胞索是单行肝细胞排列成的板状结构，称肝板。肝细胞排列不整齐，凹凸不平，相邻肝板彼此吻合成网状。肝细胞是多角形的上皮细胞，肝细胞形态和结构变化，往往反映出肝脏的功能状态，所以，肝活组织穿刺(针取)术，有助于某些肝脏疾患的诊断。
4)肝内管道系统：在肝内血管和肝管的铸型腐蚀标本上，可见肝内管道密集，几乎呈海绵状。可分为肝门血管系(包括门静脉系、肝动脉系)、肝静脉系、肝管系。其中门静脉系和肝静脉系在肝内的分支和属支较粗。所以，肝脏穿刺术有大出血的危险。
2.操作的解剖学要点
(1)部位选择：①肝脓肿穿刺：准确叩出肝浊音界，取有腋前线第8、9肋间隙或以肝区压痛最明显处为穿刺点。术前结合超声检查，明确脓肿位置、范围，以协助确定穿刺部位、方向及进针深度。②肝活组织穿刺：一般取右腋前线第8肋间隙或腋中线第九肋间隙为穿刺点。肝肿大超过肋缘下5cm以上者，亦可自右肋缘下穿刺。
(2)体位：取仰卧位，躯体右侧靠近床沿，右上
肢屈肘置于枕后。
(3)穿经结构：两种穿刺层次基本相同，由浅入深有9层，即皮肤、浅筋膜、深筋膜及腹外斜肌、肋间组织、胸内筋膜、壁胸膜、肋膈隐窝、膈、腋下间隙，进入肝实质。
(4)进针技术与失误防范：①术前向患者解释穿刺目的，要求反复训练屏息方法(深吸气后于呼气末，屏气片刻)，以便配合操作。②一定要在患者屏息状态下进针和拔针，切忌针头在肝内转换方向、搅动，仅可前后移动，改变深度，以免撕裂肝组织导致大出血。肝脓肿穿刺深度一般不超过8cm，肝活组织穿刺一般以不超过6cm为妥。③术中防止空气进入。④术后密切观察患者有无腹痛或内出血征象，必要时紧急输血，并请外科行手术治疗。
适应证
(1)腹部超声或CT 检查能清晰显示肝内病变部位，需要明确诊断者。
(2)肝脏脓肿，需要穿刺引流者。
(3)不明原因的肝肿大、黄疸、肝功能异常、肝病，需明确病因者。
(4)影像或临床怀疑肝脏肿瘤，超声能显示异常回声区域，需要确定病理类型者。
(5)慢性肝炎的诊断分型。
禁忌证
(1)严重出、凝血功能障碍，明显出血倾向、重度黄疸，血小板计数低于 (低于 为绝对禁忌)者。
(2)肝脏周围有大量腹水、右侧脓胸、膈下脓肿、肝包囊虫病者。
(3)穿刺的病灶超声难以清晰显示者。
(4)穿刺途径中无正常组织结构的肝脏表面肿瘤，或正常组织薄，其内有丰富彩色超声多普勒血流信号，穿刺针不能避开者。
(5)呼吸急促或严重咳嗽不能自控者。
操作准备
1.患者准备
(1)术前了解患者全身情况：做肝、肾功能和凝血功能、血小板计数等血液学检查。
(2)影像学检查明确部位：根据患者腹部超声、CT或血管造影等影像检查，判断肝内肿瘤的生长部位、形态、大小、数目、内部回声特点、瘤体内部以及周围肝组织彩色多普勒信号分布情况等(图44-1)，了解有无腹腔(尤其是肝前)积液，以及排除穿刺禁忌证。
(2)穿刺针:一般常用 18G PTC 穿刺针(图44-3)、18G内槽型组织切割针(图44-4),也可选用其他切割式针或自动穿刺活检系列。
(3)其他器材：5~10ml注射器数支，供皮肤局部麻醉和将穿刺针腔内组织碎块推出时使用，其他消毒用品，超声引导用穿刺包，局麻药品等。
操作方法
1.肝活组织穿刺术
(1)戴无菌手套，常规皮肤消毒穿刺部位及其周围皮肤，铺盖无菌巾，换无菌穿刺探头，安装穿刺引导架。
(2)再次确认病变部位，在超声图像上使穿刺引导线通过待穿刺取材部位以确定皮肤穿刺点。
(3)穿刺点局部皮肤、皮下组织、腹膜层逐层麻醉直达肝包膜下层。
(4)如果穿刺针配备有穿刺引导针时，需先将引导针经穿刺点皮肤直刺入腹壁，但针尖不可刺破腹膜；用没有引导针的粗针时，可用更粗的针或尖刀在皮肤到皮下组织层之间刺一缺口，穿刺针经该缺口过腹壁刺入肝脏。
(5)左手握持探头，右手持针，在病变显示最清晰的部位，针刺入皮肤小孔，让患者做深呼气后屏气的同时，术者将组织切割针直线插入肝脏，用手固定外针，推出内针，再固定内针，向前推送外针复位后立即拔出。可重复穿刺2~3次。整个穿刺取材过程需时仅数秒。视取材情况和对组织条的需求而定，一般每一例病变需取样1~3次。
(6)取材完毕后，将针退出，把针腔内的组织条放入10%福尔马林液体中固定，再将针腔内残存的组织碎块用注射器加压推出，涂于玻片上，再将两片玻片平行对吻、拉开，使细胞较均匀地涂布，并立即放入95%酒精中湿固定。然后送病理和细胞学检查。
(7)消毒纱布按压针眼，胶布固定。压上小沙袋并以多头带包扎。
2.肝脓肿穿刺引流术
(1) 进行“肝活组织穿刺术”(1)~(4)步。
(2)在B超引导下将穿刺针自皮肤穿入至肝脏表面，嘱患者屏住呼吸，此时穿刺针穿入肝脏并缓慢推进入脓腔，此时患者可恢复正常呼吸。穿刺针接20ml注射器,抽取脓液(图44-5)。
(3)若脓液太稠，抽取不易，可用灭菌生理盐水冲洗后抽吸。
(4)拔针，无菌纱布按压，胶布固定，外压小沙袋并以多头带包扎。
注意事项
(1)术后绝对卧床6h。
(2)术后4 h内,每隔15~20 min测血压和脉搏1次,若无变化,改为每1~2 h测1次,共6 h。若发现内出血征象时予及时处理。
(3)穿刺部位疼痛应仔细检查，若为组织创伤性疼痛可予止痛剂。
(4)对于较大肿瘤体穿刺要选择边缘区域多点取材，尤其以均匀的实性低回声光团为主要目标，以保证取材的准确性。
并发症
1.肝脏出血 多由于损伤肝脏表面肿瘤或损伤小血管所致。操作时切忌对位于肝脏表面的肿瘤穿刺，穿刺针应经过一段正常肝组织再进入肿瘤体，同时避开彩色多普勒血流信号丰富的区域，可以减少出血。
2.损伤胆囊或胆管 超声严格定位，同时要求患者体位稳定不变，平静状态下屏住呼吸，切忌咳嗽和打喷嚏。
3.右侧气胸 多发生于较高部位的肝脏穿刺时，故必须使穿刺针避开肺底，防止气胸。
4.误伤周围脏器 肝脏穿刺可能误穿结肠或肾脏等周围脏器，因此要求在穿刺过程中严格超声定位。
5.胸膜或腹膜的继发感染 多由于术中无菌操作不严格或者肝脏感染病灶扩散所致。术中要严格无菌操作并尽量操作轻柔，防止病灶
