危重病患者胃蠕动功能往往受损(胃轻瘫)，且恢复缓慢。胃内容物反流到食管甚至到口腔的现象非常常见，另外危重病患者由于合并高龄、脑血管意外等基础疾病，咽反射弱，胃内容物很容易反流而被误吸入肺引起吸入性肺炎，经鼻胃空肠管(经鼻-胃-十二指肠进入空肠)管饲，能减少部分患者吸入性肺炎的发生。
常用的方法有经内镜下放置、X线引导下放置和手法盲插3种。
(一)内镜引导下鼻空肠管放置术
适应证
(1)上消化道(屈氏韧带以上)功能障碍或病变，如胃轻瘫、胃食管反流、胃十二指肠瘘、急性胰腺炎、上消化道梗阻等需要进行营养支持者。
(2)上消化道梗阻，需进行胃肠减压者。
(3)短期(一般短于6周)肠内营养支持者。
禁忌证
见“四十、经鼻胃管插管术与洗胃术”之(二)。
操作准备
见“四十、经鼻胃管插管术与洗胃术”之(二)。
操作方法
1.经胃镜导管推入法
(1)咽部局麻，石蜡油润滑导管前端，经一侧鼻腔插至食管中部，助手于鼻翼处固定导管。
(2)经口插入胃镜，先检查胃部，以排除异常情况，并了解局部的解剖情况。
(3)将胃镜退至食管中部，助手松开导管，使内镜连同导管一起进入胃腔，通过幽门至十二指肠上段或胃肠吻合口。
(4)助手继续固定导管，缓慢将胃镜退至胃腔。
(5)助手再次松开导管，使内镜连同导管一起通过幽门或胃肠吻合口。
(6)多次同样操作，可使导管插至近端空肠或吻合口远端。
(7)胃镜确定导管插入深度、放置部位及其在胃内无盘曲后，即可退出胃镜。
(8)导管内注入石蜡油，撤去导丝，体外固定。
2.胃镜旁异物钳置管法
(1)取左侧卧位，清醒患者口服利多卡因胶浆。
(2)润滑胃镜，从鼻孔插入，约进入15cm，经胃镜在咽喉部见鼻胃管。
(3)经胃镜工作通道插入异物钳并伸出镜端，钳夹导管前端，使内镜连同导管一起通过幽门至十二指肠上段或胃肠吻合口。
(4)保持异物钳钳夹导管状态并固定位置，缓慢推出胃镜至胃腔，松开异物钳，使之脱离导管，合拢钳子并退回胃腔。
(5)胃镜观察下，异物钳再次钳夹导管的腔侧，胃镜位置不变，保持夹持状态，插入异物钳，使之通过幽门或胃肠吻合口。
(6)多次同法操作，可使导管插至近端空肠或吻合口远端。
(7)固定鼻肠管，松开异物钳，后退异物钳和胃镜。
(8)妥善固定鼻肠管。
3.经胃镜工作通道导丝置管法
(1)咽部局麻，胃镜经口插至十二指肠或经胃肠吻合口至空肠，并尽可能深插胃镜。
(2)经胃镜工作通道插入导丝并伸出胃镜，胃镜直视下深插导丝至十二指肠或空肠。
(3)同步边深插导丝边退镜，以保证导丝在深插入情况下退出胃镜。
(4)退出胃镜后，导丝由口腔转为经鼻腔引出。
(5)经导丝将导管插至近端空肠后，固定导管插入深度，缓慢推出导丝。
(6)注水试验鼻肠管通畅，即外固定鼻肠管。
(7)经X线透视观察，根据肠道正常生理弯曲即可判定导管尖端所在。如有疑问，可注入少量60%泛影葡胺造影以证实鼻肠管是否在位。
注意事项
内镜辅助置管是目前置管成功率最高的方法，成功率可达100%，但也存在不足之处：①在上消化道存在机械性梗阻导致胃镜不能通过时，则无法实施。②导管向十二指肠降部以远部位的推送是在盲视下进行，无法保证导管进入十二指肠降部以远部位，尤其是通过十二指肠-空肠曲时不扭折，故不能保证导管尖端的位置符合要求及导管的通畅。③置管后尚需再次行造影检查以证实导管尖端位置，如导管尖端位置不符合要求、导管扭折，还需通过此方法再次进行调整。尤其在曾接受过近端消化道侧侧吻合手术，其上消化道甚至高位空肠之解剖结构已经改变的患者更是如此。④需专门的器械，并且需熟练掌握内镜操作技术。⑤存在因内镜本身不能彻底消毒而导致交叉感染的可能性。
(二)X线引导下鼻空肠管置入术
X线引导下放置鼻肠管是一种完全无创且安全
的方法，无法在胃镜下放置鼻肠管者可选择此方法。
操作准备
1.患者准备
(1)取平卧位。
(2)可根据患者的情况使用2%利多卡因喷于咽部，或含利多卡因胶浆于咽部。
2.器械准备 鼻肠管(长130cm,管径3.33mm)和加强型超滑导丝(长260cm,直径0.89 mm)。
操作步骤
(1)患者平卧位，以常规置胃管方法将导管插至胃部，并确定导管尖端位置在胃部。
(2)将导管进一步推送至幽门附近。
(3)经导管尾部置入超滑导丝。
(4)继续插入超滑导丝超出导管尖端，在X线透视辅助下将超滑导丝送入并依次通过幽门、十二指肠降部、水平部、升部。
(5)继续将超滑导丝通过十二指肠-空肠曲进入上段空肠。
(6)进一步将超滑导丝向远端推送至患者需要的部位。
(7)固定超滑导丝，将导管沿超滑导丝轻柔推送至超出超滑导丝尖端。
(8)拔出超滑导丝，经导管用60%泛影葡胺造影(图41-1)，如有必要，进一步调整导管尖端的位置，使其符合临床要求后固定导管，结束操作。
注意事项
X线下放置较胃镜下放置有以下优点：①除非合并有如消化道完全闭塞、断裂、吻合口脱落等严重的消化道解剖结构改变均可应用，即使上消化道存在机械性梗阻亦可使用。②导管位置可最大限度地符合临床需要，理论上只要导管、导丝长度足够，即可满足全小肠任何部位的置管要求。③无需特殊器械及专门技术，易于临床开展使用。④患者耐受性及医嘱依从性极高，护理简单、方便。⑤导管拔除容易。⑥费用低廉。
此法存在一定的缺点：①需要床边X线透视设备，也限制了本法的推广，尤其对不能脱离呼吸机、循环不稳定或不适于搬动的患者不能开展。②放射污染：医师和患者均需接受一次以上与普通上消化道钡餐检查剂量类似的放射线照射。
(李维勤)
