经鼻胃管插管术与洗胃术-Mimosa

留置胃管是临床最常见的操作之一，对需要进行胃肠减压、观察胃液的性质、洗胃的患者均应留置鼻胃管。另外，经鼻胃管肠内营养是临床上不能经口进食的患者最常用方法。鼻胃管留置需经过鼻腔、鼻咽部、口咽部、食管、胃等5个解剖部位(图40-1)。

(一)普通鼻胃管留置

适应证

(1)外科围手术期需要胃肠减压。

(2)洗胃。

(3)上消化道出血需观察出血量和速度时。

(4)严重创伤、烧伤等情况下判断有无上消化道出血。

(5)对不能经口进食且近端消化道功能良好的患者进行营养治疗。

禁忌证

1.相对禁忌证

(1)食管胃底静脉曲张、溃疡或肿瘤者。

(2)鼻咽部或食管上端梗阻者。

(3)近期做过胃手术者。

(4)心脏疾病未稳定的患者，或对迷走刺激耐受差的其他患者。

(5)不能合作的患者。

2.绝对禁忌证

(1)严重的上颌部外伤或颅底骨折，留置胃管时可能会误入脑室(图40-2)，增加颅内感染的机会。

(2)严重而未能控制的出血性疾病。

(3)食管黏膜大疱性疾病。

操作方法

1.患者准备

(1)患者取坐位、斜坡卧位或侧卧于床边。

注意事项现咳嗽，也可以断定是胃管误插入气管，应重插。

3)X线正位摄片确认：若放置位置正确，则平片上可看到胃管头端在胃腔内，否则可能在气管内或食道内盘旋。或者在透视下，胃管内注入造影剂来确定。

(3)插管过程中如发生呛咳，呼吸困难、发绀等情况立即拔出重插。

1)抽吸胃内容物观察，并做pH 测定：气管分泌物量少、颜色较浅淡、有泡沫；胃液则量多、颜色淡黄。抽不出胃液不能简单认为胃管不在胃内，可通过改变患者的体位或胃管再送入一段，病情允许时可让患者喝点水再回抽。抽出少量内容物，也不能判断胃管在胃内。一定要仔细观察分辨是气管内分泌物还是胃液。以测pH判断为准。

2)将胃管末端放入水中观察有无气泡：如观察到少量气泡冒出，应考虑腹胀或者是注射器打入太多空气造成的气体外排。如果胃管末端在水中出现随呼吸波动的水柱，即使水中无气泡、患者没有出

内镜下放置胃管的入口见图40-8。

注意事项

(1)良好的咽部麻醉是操作成功的关键，因此麻醉时要深达咽喉壁，以防过浅插镜时引起迷走神经兴奋反应。首次麻醉时剂量要小，无不良反应后，再喷雾2~3次。对过敏体质的患者要慎做咽部麻醉。精神紧张者术前予肌注安定5~10 mg。有义齿者术前取下以防咽下。

(2)严密观察病情变化，如脉搏、呼吸频率、血压、面色、表情、神志等。少数患者，可能出现一系列血管迷走反应症状，甚至晕厥，一旦出现立即停止操作。

(3)检查中嘱患者不要干呕，防止因剧烈呕吐导致贲门黏膜撕裂。同时嘱患者深呼吸，即用鼻腔吸气；用口腔呼气，口水顺嘴角流出，以免吸入气管导致吸入性肺炎。

(4)操作动作轻柔，有条不紊，避免并发症的发生。

(5)患者检查完毕留观30min，观察有无心慌、胸闷、憋气以及剧烈疼痛等。注意术后大便的颜色，必要时随时就诊。

并发症

胃镜下置胃管虽然比较安全，但胃镜检查同样有一定并发症(发生率0.03%~0.2%)，严重并发症的发生率为0.01%左右，严重者甚至可以导致死亡。

1.呛咳因胃镜导管误入气管或刺激声门引起，及时退出胃镜，重新置入。

2.血压、心率下降系镇静药物对心血管系统的抑制作用，大多数仍在正常范围，无须特殊处理而迅速恢复；术前有血容量不足的患者，应在实施镇静术之前适量补液扩容；特殊情况时对症处理。

3.呼吸抑制静脉麻醉药有不同程度的呼吸抑制作用，患者表现为指脉氧饱和度进行性下降，低于80%时应立即停止镇静麻醉药，加大给氧流量，托起下颌，保持呼吸道通畅，一般能迅速恢复正常；如无改善，则需加压面罩给氧，必要时气管插管后行机械通气，同时使用相应“特异性”拮抗剂，如氟马西尼、纳洛酮等。

4.吸入性肺炎大多数这种意外在服用了超剂量镇静剂后发生，另外，如果患者有胃潴留、大量出血或年老体弱，也可能造成吸入性肺炎。因此胃镜置管前尽量排空胃内容物。

5.心脏意外由于操作过程中少数患者可能出现植物神经反射，导致心律失常、心绞痛、心肌梗死、心搏骤停等意外发生。因此，有冠心病的患者在胃镜检查前应遵医嘱服用扩血管药物；近期有心绞痛发作的患者应告知医生，以便采取相应措施。

6.穿孔胃镜检查的严重并发症之一。通常发生的部位是食管下段或咽喉犁状窝，也可见于胃或十二指肠。一旦确诊为穿孔，应立即手术治疗。

7.抽搐、惊厥为中枢神经系统不良反应，可给予长效苯二氮草类镇静剂，如安定1~3mg。

8.术后咽喉不适及异物感主要与慢性咽喉炎、麻醉不完善患者术中挣扎有关，一般不需特殊处理。

9.其他下颌关节脱臼、喉臼等，轻柔操作一般可避免。

(三)洗胃术

洗胃术即洗胃法，是指将一定成分的液体灌入胃腔内，混合胃内容物后再抽出，如此反复多次。其目的是为了清除胃内未被吸收的毒物或清洁胃腔，为胃部手术、检查作准备。对于急性中毒如吞服有机磷、无机磷、生物碱、巴比妥类药物等，洗胃是一项极其重要的抢救措施。洗胃术有催吐洗胃术、胃管洗胃术、剖腹胃造口洗胃术三种。这里重点介绍前两种洗胃方法。

患者准备

(1)患者取坐位、斜坡卧位或侧卧于床边。

(2)有活动假牙应先取出。

(3)将治疗巾及橡胶围裙围于胸前，并予以固定。

(4)污水桶放于头部床下，置弯盘于患者口角处。

催吐洗胃术

呕吐是人体排除胃内毒物的本能自卫反应。因催吐洗胃术简便易行，对于服毒物不久，且意识清醒的急性中毒患者(除外服腐蚀性毒物、石油制品及食道静脉曲张、上消化道出血等)是一种现场抢救有效的自救、互救措施。

适应证

(1)意识清醒、具有呕吐反射，且能合作配合的急性中毒者，应首先鼓励口服洗胃。

(2)口服毒物时间不久，2小时以内效果最好。

(3)在现场自救无胃管时。

禁忌证

(1)意识障碍者。

(2)强酸、强碱及其他对消化道有明显腐蚀作用的毒物中毒。

(3)伴有上消化道出血、食管静脉曲张、主动脉瘤、严重心脏疾病等患者。

(4)中毒诱发惊厥未控制者。

(5)孕妇及老年人。

操作方法

(1)患者取坐位，频繁口服大量洗胃液400~700 ml，至患者感胀饱为度。

(2)随即取压舌板或竹筷子(均用纱布包裹)刺激患者咽后壁，即可引起反射性呕吐，排出洗胃液或胃内容物。

(3)反复多次，直至排出的洗胃液清晰无味为止。

注意事项

(1)催吐洗胃后，要密切观察病情变化，酌情施行插胃管洗胃术。

(2)催吐洗胃要预防误吸，同时剧烈呕吐可能诱发急性上消化道出血。

(3)饮入量与吐出量需大致相等。

胃管洗胃术

胃管洗胃术就是将胃管从鼻腔或口腔插入经食道到达胃内，先吸出毒物后注入洗胃液，并将胃内容物排出，以达到消除毒物的目的。口服毒物的患者有条件时应尽早插胃管洗胃，不要受时间限制。对服大量毒物在4~6h内者，排毒效果好且并发症较少，应首选此种洗胃方法。即使服毒超过6h也要考虑胃管洗胃。

适应证

(1)催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。

(2)需留取胃液标本送毒物分析者应首选胃管洗胃术。

(3)凡口服毒物中毒、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术。

操作方法

1.物品准备

(1)洗胃包：洗胃盆、漏斗洗胃管或粗胃管、压舌板、治疗碗各1个。

(2)治疗盘：液状石蜡、弯盘、纸巾、胶布、棉签、治疗巾、橡皮围裙、注射器、量杯、开口器、舌钳、牙垫、检验标本容器、听诊器。

(3)洗胃溶液：洗胃液的温度一般为35~38℃，温度过高可使血管扩张，加速血液循环，而促使毒物吸收。用量一般为2 000~4 000 ml。常用的如下:①温水或者生理盐水：对毒物性质不明的急性中毒者，应抽出胃内容物送检验，洗胃液选用温开水或生理盐水，待毒物性质确定后，再采用对抗剂洗胃。②碳酸氢钠溶液：一般用2%~4%的溶液洗胃，常用于有机磷农药中毒，能促进其分解失去毒性。但敌百虫中毒时禁用，因敌百虫在碱性环境中能变成毒性更强的敌敌畏。砷(砒霜)中毒也可用碳酸氢钠溶液洗胃。③高锰酸钾溶液：为强氧化剂，一般用1:2000~1:5 000 的浓度,常用于急性巴比妥类药物、阿托品及毒蕈中毒的洗胃。但有机磷农药对硫磷(1605)中毒时，不宜用高锰酸钾，因能使其氧化成毒性更强的对氧磷(1600)。④茶叶水：含有丰富

表40-1

不同中毒物洗胃液的选择

鞣酸，具有沉淀重金属及生物碱等毒物的作用，且来源容易。用量一般2000~5000 ml,中毒患者则需10000 ml以上或更多,温度为37~40℃。⑤更多洗胃液详见表40-1。

(4)洗胃机：有条件者使用，包括控制台、溶液桶(瓶)、污水桶(瓶)。

2.操作步骤

(1)置入鼻胃管，方法见“四十、经鼻胃管插管术与洗胃术”。

(2)抽尽胃内容物，必要时留标本送检验。

(3)开始洗胃，洗胃方法如下：

1)漏斗洗胃法：①将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物。②抬高漏斗距口腔30~50cm,徐徐倒入洗胃液300~500 ml(小儿酌减)，当漏斗内尚有少量溶液时，速将漏斗倒转并低于胃部水平以下，利用虹吸作用引出胃内液体，使其流入污水桶内。如液体不能顺利流出，可将胃管中段的皮球加压吸引(先将皮球前端胃管反折，然后压闭皮球，再放开胃管)。③胃内溶液流完后，再抬高漏斗。如此反复灌洗，直至洗出液与灌洗液相同为止。

2)注洗器或注射器洗胃法：用注洗器或注射器接胃管吸尽胃内容物后，注入洗胃液约200ml左

右，再抽出弃去，反复冲洗，直至洗净为止。

3)自动洗胃机洗胃法：将配好的洗胃液置清洁溶液桶(瓶)内。将洗胃机上的药液管一端放入溶液桶内液面以下，出水管的一端放入污水桶(瓶)内，胃管的一端和患者洗胃管相连接。调节好液量大小，接通电源后按“手吸”键，吸出胃内容物，再按“自动”键，机器开始对胃进行自动冲洗。待冲洗干净后，按“停机”键。

(4)洗胃完毕，可根据病情从胃管内注入解毒剂、活性炭、导泻药等，然后反折胃管后迅速拔出，以防管内液体误入气管。帮助患者漱口、洗脸，平卧休息。

(5)整理用物并消毒，记录灌洗液及洗出液总量及性质。

注意事项

(1)洗胃多是在危急情况下的急救措施，急救人员必须迅速、准确、轻柔、敏捷的操作来完成洗胃的全过程，以尽最大努力来抢救患者生命。

(2)洗胃前应检查生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸取痰液、保持呼吸道通畅，再行洗胃术。

(3)当中毒性质不明时，应抽出胃内容物送验，

洗胃液可选用温开水或等渗盐水，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。

(4)每次灌入量以300~500ml为限。如灌入量过多，有导致液体从口鼻腔内涌出而引起窒息的危险，并可使胃内压上升，增加毒物吸收；可引起迷走神经兴奋，导致反射性心搏骤停。心肺疾病患者，更应慎重。

(5)洗胃过程中，如有阻碍、疼痛、流出液有较多鲜血或出现休克现象，应立即停止洗胃。洗胃过程中随时避免误吸观察患者呼吸、血压、脉搏的变化，并做好详细记录。

(6)幽门梗阻患者洗胃，需记录胃内滞留量(如洗胃液2000ml,洗出液为2500ml,则胃内滞留量

为500ml)。服毒患者洗胃后，可酌情注入 50%硫酸镁30~50ml或25%硫酸钠30~60ml导泻。

(7)用自动洗胃机洗胃，使用前必须接妥地线，以防触电，并检查机器各管道衔接是否正确、牢固，运转是否正常。打开控制台上的按钮向胃内注入洗胃液的同时观察正压表(一般压力不超过40 kPa)，并观察洗胃液的出入量。如有水流不畅，进、出液量相差较大，可交替按“手冲”和“手吸”两键；进行调整。用毕及时清洗。

(8)口服毒物时间过长(超过6h以上者)，可酌情采用血液净化治疗。

(李维勤)