经皮穿刺胃造瘘术与传统的外科胃肠造瘘相比，具有操作简单、快速(15~30 min)、安全、不需特殊麻醉、术后并发症少及易于护理、患者易于接受、痛苦少等优点，对于需要长期人工营养供给的患者应首先考虑。目前经皮胃/肠造瘘术已成为需要长期非经口营养供给患者的首选和主要方法。但其缺点在于少数患者可出现造瘘口局部感染及呼吸道反流性吸入。

经皮胃造瘘管放置主要有两种方法：内镜下放置和X线引导下放置。一般常选用前者，但对于食道的恶性或良性狭窄，以及不能精确定位安全穿刺位点且无法实施经皮内镜下胃造瘘术的情况下，X线下放置是其最佳选择。但由于此方法使用的造瘘管内径较细，容易堵管，且造瘘管的更换也非常棘手。所以作者在此不予详细介绍。

内镜下经皮胃造瘘术(percutaneous endoscopicgastrostomy, PEG)自 1980 年由 Gauderer 始用于临床，目前已被广泛使用。

A.经皮穿刺胃造瘘管示意图：B. CT示造瘘管位于胃内，胃腔面可见软垫，与腹壁外固定处形成“工”字形，起到固定作用

(2)全身性疾病所致严重营养不良，需要营养支持，但不能耐受手术造瘘者。

(3)口腔、颜面、咽、喉大手术，需要较长时间营养支持者。

(4)外伤或肿瘤造成进食困难者。

(5)食管穿孔、食管-气管瘘或各种良、恶性肿瘤所致食管梗阻者。

禁忌证

PEG的禁忌证分为三类：绝对禁忌证、相对禁忌证及潜在禁忌证。

1.绝对禁忌证 包括凝血功能障碍、暂时性的肠梗阻、腹膜炎、腹膜透析、胃壁静脉曲张、无胃及任何不能行胃镜检查的疾病。

2.相对禁忌证 通过超声成像、良好的术前准备及积极的治疗后方能够行PEG术的疾病。

(1)大量腹水：此类患者行PEG术时，发生并发症的风险性极大，但是通过腹腔穿刺放腹水、利尿等积极的治疗后也有些成功的报道。

(2)不能从腹壁看到透光点：常发生在病态性肥胖或者胃和腹壁之间存在其他结构的患者。可以行内镜和经腹超声检查明确两者之间无其他组织结构，并在其引导下进行穿刺操作。肥胖患者也可在

局麻下切开皮肤及皮下组织，然后再进行穿刺。但是如果不进行这些额外的操作，看不到腹壁上的透光点是 PEG的绝对禁忌证。

3.潜在禁忌证 扩张的小肠襟、脑室腹腔分流及严重的心脏疾病等。此类患者术中、术后可能出现并发症，操作时必须十分小心。

(1)腹部手术后：假如能精确的操作并能看到透光点，腹部术后也不是禁忌证，但此类患者必须找到一个安全的穿刺部位。

(2)小肠袢扩张：同样要求安全的穿刺部位，才能保证 PEG术的成功实施。

(3)脑室腹腔分流：在操作时只要仔细避开导管同样可以安全进行，因此术前的腹部平片对PEG操作有很大的帮助。

另外，严重的心脏疾病会增加 PEG操作中严重并发症发生率，如恶性心律失常、心搏骤停、低血压等，操作中需密切监测。

术前准备

1.患者准备 手术部位备皮、可考虑预防性使用抗生素、取左侧卧位。

2.器械准备 纤维胃镜，内镜监视器，大号内镜持物钳,PEG配套包(图45-2A、B)。

操作步骤

1.插入内镜 排除 PEG 禁忌证，将患者左侧卧位转为平卧位，并使患者头向左侧，双腿伸直，头部稍抬高。

3.消毒、局麻 助手进行PEG 定位点周围皮肤局部消毒，铺洞巾。于定位点进行局麻，而后穿刺针对准胃腔方向穿刺至胃腔(图45-5)，内镜视野

A.穿刺针直接穿刺腹壁、胃壁入胃腔；B.胃镜下见穿刺针进入胃腔

引线，并逐渐回退内镜将牵引线引出口腔(图45-8)。

(4)助手左手固定穿刺器外套，右手缓慢均匀用力拉出牵引线和PEG管引线。当 PEG管前尖端拉至与穿刺器外套前端接触后将有阻力增大感觉，此后用力将 PEG管引线与穿刺器外套一起拉出，此时PEG管也将随之引出体外(图45-10)。

8.确认 PEG管位置 通过再次内镜检查确认PEG管是否在位(图45-12)，证实胃壁和软垫之间张力是否适当，排除有无因置管引起的任何损伤(如不适当的操作引起的食管裂伤)。也可行造影检查PEG管的位置。

并发症

PEG术后可能出现切口感染、胃内容物瘘出等并发症。大量的临床回顾性研究表明10%~16%成人及儿童患者PEG术后至少发生一种并发症，病死率约1%，重大并发症的发生率是3%，所有并发症的发生率达到13%。主要并发症如下。

1.切口感染 发病率高达30%，是由多种微生物所致。出现明显的局部感染时表现为管口周围皮肤红肿，局部压痛，患者全身表现为发热及白细胞增多。感染的早期识别以及及时的局部切开引流通常能使感染消散。导管头部和软垫之间的腹壁组织坏死在感染发生中起重要的作用。软垫在局部可起到止血作用，但是压得过紧会导致皮下组织缺血，因此应做到松紧适度。若需要包扎，敷料应盖在软垫上面，而不应压在下面，防止压得过紧导致局部组织的缺血。出现感染，尤其是脓肿形成时应在腹壁皮肤上适度大小的切口引流，有利于脓液排出。同时目标性使用敏感抗生素，以利感染的控制。

2.胃内容物瘘出 导管头部从胃腔移位到皮下组织常会碰到，这是由于对导管施加过度的张力所导致。为了防止胃内容物瘘出并确保胃和腹壁之间的紧密贴牢，在操作时通常用力提拉造瘘管，并将软垫往下推压，保持局部张力。尽管此法能将胃壁固定于腹壁上，但是也会导致两者之间腹壁组织的缺血坏死。在操作中，当导管头部接触到胃内黏膜时，此时仅松松地将软垫接触到皮肤即可，此法既可以使胃壁和腹壁较好地粘连又不会发生组织坏死。

3.胃瘘 通常是由于胃壁和腹壁之间分离所导致的，而此分离又主要是由于局部过度的张力导

致腹部组织坏死所致的。当患者出现腹部疼痛、发热、白细胞升高时应考虑可能存在胃瘘及腹膜炎。此时应行PEG管造影检查。出现造影剂漏进腹腔表明出现胃瘘。如果造影显示导管的头端仍在胃内，造影剂外瘘在导管周围，此时应将导管向外拉，增加张力堵住瘘口，打开导管进行引流。若造影结果显示导管从胃内脱出，胃和腹壁完全分离，此时应拔出导管，置鼻胃管进行引流。若患者全身状况恶化，或腹膜炎症状加剧，就应行手术修补。

4.胃结肠瘘 很少出现，一般是在置管时穿刺入结肠所致，或者结肠夹扎在胃和腹壁之间导致结肠壁缺血坏死而形成瘘。一般在 PEG 术后几周后症状较明显，主要表现为管饲出现严重的腹泻。此时可通过上消化道钡餐或钡灌肠明确诊断。出现胃结肠瘘的患者，均需立即拔除胃造瘘管，一旦PEG管被拔除，瘘口会很快闭合。

5.管周胃造瘘口扩大 多由于对 PEG管造瘘局部施压过大或营养不良。营养不良患者 PEG管不容易固定，造瘘管不断移位可造成管周胃造瘘口扩大。处理措施：拔除 PEG导管，使瘘口逐渐缩小，待其缩小后再插入一个管径较细的 PEG管。同时为了减少造瘘管在皮肤上的移位，应当正确地固定造瘘管，也可通过放置奶嘴样固定装置以利造瘘管固定在腹壁。

6.气腹 主要是由于穿刺时气体从穿刺针周围漏入腹腔。研究显示PEG术后腹腔内的气体可存留长达5周。一旦发现患者出现气腹必须进行临床评价，若出现发热、血白细胞升高及腹膜炎体征，应立即进行PEG管造影检查，明确胃和腹壁有无分离或有

剪除体外端，而后退出内镜，经口取出腔内造瘘管残端。

(李维勤)

(二)经皮穿刺胃造瘘空肠置管术

患者因脑血管病变、脑炎等疾病导致咽反射弱、胃蠕动功能受损(胃轻瘫)，易反流而被误吸入肺引起吸入性肺炎，且恢复缓慢。或重症胰腺炎短时间内无法经胃进食的患者，需考虑经皮穿刺胃造瘘空肠置管术。

常用导管示意图(图45-13)。

适应证

需要直接空肠或十二指肠喂养的患者。

禁忌证

包括经皮穿刺胃造瘘术的禁忌证，以及肠道吸收障碍、麻痹性肠梗阻、急腹症。

操作步骤

1.经皮穿刺胃造瘘术 详见“经皮穿刺胃造瘘术”相关内容。

2.内镜下经 PEG 导管置入空肠管

(1) PEG 导管准备: ①在 PEG 导管的 35 cm

标记处剪断导管。②将外固定片沿管道推下，不要固定在管道上。③用注射器注入约 10ml无菌生理盐水或灭菌水润滑管道内部。

(2)空肠管准备：①将金属引导钢丝完全插入空肠管(通过上端较大的管道接头)，将引导钢丝抽出10~20cm。再推进使其到达管道末端，使引导钢丝的手柄和管道接口紧密连接。②用少量无菌生理盐水或灭菌水将伸直的空肠管湿润，使其更利于插管。

(3)将伸直的空肠管插入 PEG 导管中，使其头部进入胃内。如果需要可再加入少量无菌生理盐水或灭菌水使润滑。

(4)将 Y形接头向下移，将接头上的金属连接

轴和PEG导管紧密连接。 接并将管道向前推进入小肠(c)(图45-17)。

(5)用内窥镜上的钳子夹住管道末端的线圈(图45-14)，在内窥镜的帮助下使管道通过幽门。(图45-18)。管道应尽量往下放置，最好接近屈氏韧带(图45-15)。

(10)将所附接头的金属连接轴插入空肠管 (a)，将空肠管和PEG上的Y形接头紧密连接(b)， 最后将PEG和外固定片固定(c)(图45-20)。

(11)注入约20 ml无菌生理盐水或灭菌水检查空肠管情况。

(12)X线摄片确定空肠管位置是否正确。

注意事项

(1)每次更换营养液时均应检查管道位置是否正确，如果有怀疑时应进行检查，另外每天至少检查不少于3次。

(2)每次更换营养液前后、给药前后、每隔8h