营养支持是危重病患者重要的治疗措施，应重视营养支持的时间、方法与剂量。营养支持分肠内营养和肠外营养两大类方法，危重患者营养支持方式的选择主要依靠病情和疾病状态，特别是肠功能状态。
营养支持的能量要求：在静息状态下，满足机体基础代谢，称之为基础能量消耗(BEE)。基础能量消耗(BEE)的经典公式(Harris-Benedict
在无应激时的正常生理需要量为每日 25 kcal/kg，中度应激时为30~35 kcal/ kg,重度应激时为40~50 kcal/ kg。
(一)肠内营养
消化道是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所，并能分泌免疫球蛋白(如分泌型免疫球蛋白，SIgA)及一些消化性激素(如胃泌素、胃动素等)。近年来随着研究的深入，特别是发现肠道可能是全身应激反应的中心器官，肠黏膜屏障在防止肠源性感染中地位重要，以及肠功能障碍对于全身脏器功能与疾病发展都有重要意义，如何维持肠道结构与功能日益受到重视，因此，若危重患者肠道功能允许，尽可能选择肠内营养(EN)或肠内+肠外营养。
肠内营养支持的优点：
(1)EN有助于维持肠黏膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，保持肠道固有菌丛正常生长，防止发生菌群失调；刺激SIgA以及胃酸与胃蛋白酶的分泌，从而维护其机械、免疫与生物屏障。
(2)刺激某些消化性激素、酶，如胃泌素、胃动素、胆囊收缩素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生。
(3)营养支持效果优于肠外营养(PN)，并发症少，费用低。
适应证
胃肠道功能存在(或部分存在)，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。
禁忌证
(1)当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。
(2)严重腹胀或腹腔间室综合征时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。
(3)对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用肠内营养。
肠内营养支持的途径及其选择
在 EN支持时应掌握的一个原则是：能经口饮食者，首先选择经口途径补充营养物质，如果存在解剖或原发疾病的因素不能经口补充者，采用管饲的方式，具体有以下几种：经鼻胃管、经鼻空肠置管和经胃/空肠造口(图61-1)。
(1)经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。优点是简单、易行，且因胃的容量较大，对营养液的渗透压不敏感，并可采用分次滴注肠内营养液的方法，应用的营养液的范围较宽，要素饮食、匀浆
膳、混合奶等均可使用，适合于存在气管内插管接受人工通气治疗，颌面(口腔)、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的患者。
经鼻胃管途径使反流与误吸的发生率增高，不适于接受长时间EN支持的患者及昏迷患者，特别是胃肠运动功能障碍时应避免使用。此外，长时间留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的发生率。
(2)经鼻空肠置管喂养：应用特点与上述基本相同，优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低。但要求营养液的渗透压不宜过高，滴注速度较均匀，且不宜过快，尤其在喂养的开始阶段。
放置方法：手术中直接放置、床边胃镜引导下放置和使用特殊专门的鼻肠螺旋管(图61-2)。
(3)经胃/空肠造口喂养：通过手术方式行胃或空肠造口置入营养管。适合于较长时间需要肠内营养的患者。其优点在于：①导管可长时间放置；②去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，并减少了患者心理上的负担，行动方便；③降低了反流与误吸的发生率；④在喂养的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重患者及某些特殊需要的患者，如食管瘘、十二指肠瘘、胰腺炎等；⑤患者可同时经口进食。
置管方法：①手术置管，多在行原发病手术时同时置管。如重症胰腺炎、肠瘘、腹部创伤等手术时;②经皮穿刺胃造瘘术(percutaneous endoscopicgastrostomy, PEG),即在纤维胃镜的引导下,经胃造口置入营养管。此方法床旁即可施行(图61-3)，尤其适合于需要给予肠内营养的危重患者，既减
少了手术创伤，又提供了肠道喂养的最佳途径。详见“经皮穿刺胃/空肠造瘘术”。
临床上可根据患者的具体情况选择胃肠营养途径(图61-3)。
肠内营养制剂的种类与选择
1.要素饮食(elemental diet)它是由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、维生素及矿物质与微量元素等组成的治疗饮食。不含高分子蛋白质，故不需要或较少需要消化，吸收较完全，对消化道刺激小。要素饮食提供了可满足机体需要的营养素的种类与数量，其剂型有粉状与液体两种。
许多危重患者存在有不同程度的肠功能障碍，所以在开始肠内营养时宜先选用要素饮食，根据疾病及肠功能恢复情况，逐渐向整蛋白模式的配方饮食或正常饮食过渡。
根据所含氮源成分，要素饮食可分为以下几种。
(1)结晶氨基酸为氮源的要素饮食：如爱伦多(日本味之素)等。其特点为不需消化而直接吸收，适合于消化吸收功能有障碍的患者，如胰腺炎、胆道梗阻、广泛肠切除等。
(2)蛋白水解物(短肽)为氮源的要素饮食：如百普素等，只需很小程度的消化即可吸收，可用于具有基本的消化吸收功能并向正常饮食过渡的患者。由于结晶氨基酸与水解蛋白的特殊异味使其难以口服，因此多用于接受管饲的肠内营养支持者。
2.整蛋白配方饮食 与要素饮食相同，将人体需要的营养物质按一定比例配方制成粉剂或液体，其成分较全。不同的是所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供，如大豆蛋白、酪蛋白。它需要在肠道内
经过消化才能吸收，因此要求患者肠道功能较好，否则不宜使用。一般多用于胃肠功能逐渐恢复，肠运动、消化、吸收良好的危重患者，以及用于补充其开始口服饮食时营养量的不足部分。常用的制剂有：安素(abbott),能全素(nutricia)等。可行管饲,亦可口服。
3.匀浆膳与混合奶
(1)匀浆膳：它是根据患者热量与蛋白质的需要量，选择相应的肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等经加工混合匀浆化而制成的饮食。它营养成分全面，接近正常饮食，故对肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能，但因某些原因仍不能经口进食的患者可选用。由于它对消化道的刺激较大，不宜用于胰腺炎、肠外瘘等病例。
(2)混合奶：亦是由牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，糊状。应用特点与匀浆膳类似，但消化道负担小。
要素饮食中常见的6种膳食纤维在肠道的作用部位(图61-4)。
多数危重患者在接受要素饮食及整蛋白配方饮食的EN支持后，可逐渐过渡到正常经口饮食。此外，根据某些疾病要求，还有特殊配方的要素饮食，如：肝功能不全时可选用低乳糖与低芳香族氨基酸、高支链氨基酸配方的要素饮食；肾衰竭时宜选用含必需氨基酸及不含有乳糖与电解质配方的要素饮食；心功能不全时可选用低钠及高能量配方的要素饮食；烧伤与创伤患者可选择高能量配方要素饮食。
特殊营养成分
近年来的基础与临床研究显示，在肠内营养配
方中提供在药理上能产生免疫增强作用或/和肠道特需的营养物质，可改善肠内营养支持效果，提高机体的免疫机能，促进肠道功能恢复。这类营养素包括：谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸、短链脂肪酸与核苷酸。
IMPACT(novartis)是一种含超标准精氨酸、膳食核苷酸和鱼油的高蛋白肠内营养处方。nutrisonfibre(能全力, nutricia), jevity(健力体,abbott)等是含有纤维素的肠内营养食品，其被肠道内细菌代谢后产生短链脂肪，将有助于保护重症患者的肠黏膜屏障及调整肠道功能。
肠内营养的实施与应用
肠内营养实施需根据患者胃肠功能状态、营养管顶端所处的位置选择不同方式。
1.一次性投给(bolus feeding)用注射器将配好的肠内营养食品于短时间内一次性注入。这种喂养方式引起的并发症较多，如恶心、腹痛、呕吐，危重患者不推荐使用。
2.间歇性喂养(intermittent feeding)分次给予肠内营养食品，常常是重力滴注，每次30~40 min，间隔3~4h给1次。这种喂养方式造成的并发症比一次性喂养时少。一次性投给与间歇滴注仅用于胃内置管行肠内营养患者，胃肠功能较好。
3.连续滴注(continuous feeding)通常借助肠内营养泵于20~24h连续性滴注。多数患者对这种方式耐受较好，危重患者尤其是放置空肠喂养者常用此方法行肠内营养。
并发症及处理
1.机械性并发症 包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和黏膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。
处理：①在导管选择上应注意其管径不宜太粗，目前肠内营养制品的溶解性均较好，沉渣少，管径0.3~0.5cm一般可以满足需要，片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵塞，对于溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使用。②喂养管必须抽出胃肠液或经X线检查确定其正确部位后方可使用。③导管位置不良时应予以调整或更换。
2.呼吸道并发症 肠内营养可以导致误吸与
肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是在接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变后。
处理：①在进行肠内营养时，床头抬高 30°以上，可以减少误吸。②胃运动不良者应用胃动力药物。③对于吞咽、咳嗽反射明显降低，以及存在胃液潴留、腹胀等，使反流、误吸的发生率增高患者，最好采取空肠置管实施肠内营养。
3.胃肠道并发症 如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，这些并发症可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。这在危重患者行肠内营养开始阶段时较易发生，特别是当患者存在有腹腔及全身严重感染时，肠吸收与运动功能往往较差，血清白蛋白浓度较低时(低于25g/L)，肠壁缺血、水肿，且肠绒毛吸收能力下降。此外，在营养液渗透压较高、滴注速度过快、温度较低或被细菌污染时均可发生。
处理：一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，应暂停肠内营养液的滴注，及时寻找原因，待上述症状缓解后再重新开始。
4.代谢性并发症 包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。
(1)糖代谢紊乱：患有糖尿病、重症胰腺炎以及感染、创伤等应激后，其他任何原因引起葡萄糖耐量下降的患者可出现血糖升高。
处理：在肠外营养支持时，特别是在初期阶段应注意血、尿糖的监测，由小剂量开始逐渐增加用量，补充胰岛素或服用降糖药物。此类患者往往需要降低葡萄糖的供给量。
(2)电解质失衡：如血钠过高或过低，血钾过高或过低等。存在消化液大量丢失及应用利尿药物的重症患者，应注意钠、钾、镁等的补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入，颅脑损伤的重症患者，可合并有中枢性水盐代谢紊乱，如出现尿崩样改变，使排尿增加并出现顽固性低钠及血钾的改变。
处理：在实施肠内营养时，严密监测电解质，及时纠正内环境紊乱。
注意事项
(1)重症患者往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。重症患者在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位，
最好达到30°~45°。
(2)在肠内营养支持时，除了常规监测项目如营养支持效果及代谢等并发症外，还应注意经常检查营养管的位置和滴注情况，注意患者是否发生腹胀、恶心、呕吐、腹泻等胃肠并发症的症状。胃内残留量被广泛用于评价胃的排空状况，经胃营养患者应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6h后抽吸一次腔残留量，如果潴留量小于或等于200ml，可维持原速度，如果潴留量小于或等于100ml增加输注速度20ml/h，如果残留量大于或等于 200 ml，应暂时停止输注或降低输注速度。
(3)在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良(胃潴留>200ml、呕吐)的患者，可促胃肠动力药物；肠内营养开始时营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于患者肠内营养的耐受。
(4)在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释1/4~1/2，在某些危重患者，则可能从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25%。此外，开始阶段应以缓慢速度滴注，如25 ml/h开始，如耐受良好，可适量增加，如50ml/h至80ml/h至100ml/h, 6~24h后,根据患者对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注的耐受情况，逐渐增加输注的速度与浓度。这一过程因病情而定，一般需要7~10天达到完全肠内营养。
(二)肠外营养实施与管理
任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。对于不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者，应选择完全肠外营养支持(total parenteral nutrition, TPN)。
适应证
(1)胃肠道功能障碍的重症患者。
(2)由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者。
(3)存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。
(4)胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症患者，可采用部分肠内与部分肠外营养(partial
parenteral nutrition, PPN)相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦患者胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少甚至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。
禁忌证
(1)早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡。
(2)严重肝功能衰竭，肝性脑病。
(3)急性肾功能衰竭存在严重氮质血症。
(4)严重高血糖尚未控制。
肠外营养支持途径与选择原则
肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，ICU 患者多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，以及接受部分肠外营养支持的患者，可采取经外周静脉途径。
经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管(peripherallyinserted central venous catheter, PICC)途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，随着穿刺技术和管材的提高，机械性损伤的发生并不比经股静脉高。PICC 并不能减少中心静脉导管相关性感染(catheter related bloodinfection, CRBI)的发生。对于全身脏器功能状态趋于稳定，但由于疾病难以脱离或完全脱离肠外营养的ICU 患者，可选择此途径给予PN支持。
与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。
肠外营养液的配制步骤
把各种营养素在输注前进行混合，配制成全营养混合液，然后以混合液的形式经静脉输入。这是最为合理的肠外营养实施措施，疗效好，副反应少。肠外营养液种类分为配置的营养袋和“三腔袋”或“两腔袋”的营养混合液。
配置的营养袋的步骤：①将微量元素、无机磷酸盐和电解质加入氨基酸注射液内。②将磷酸盐格
林福斯加入葡萄糖溶液。③将上述溶液注入塑料袋内(如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也应在此时加入袋内)。④脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内。⑤将复合维生素加入袋内。⑥用轻摇的方法混匀袋中内容物。
“三腔袋”或“两腔袋”的营养混合液中有葡萄糖、氨基酸和脂肪乳，在输注前仍然要加入微量元素、电解质等。
并发症和处理
1.中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症
(1)穿刺置管的并发症：在采用深静脉插管的过程中，可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等。导管扭结或折断等并发症，应给予注意。
处理：熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖和掌握正确的穿刺技术，一般可以避免上述并发症的发生。
(2)感染：感染的原因是由于导管系统以及营养液的污染。导管系统可以是置管当时无菌操作不够严格，也可以是在疗程中护理不周所致。
处理：在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧或腹胀，应时刻想到与导管和输入物有关的可能性，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导管，管尖作细菌培养。
2.与代谢有关的并发症
(1)血糖异常：肠外营养主要的并发症，以高血糖为常见，低血糖少见。
处理：及时监测和调整，高血糖是可以避免的。
(2)非酮性高渗性昏迷，在血糖高达 600~700 mg/dl时可产生非酮性高渗性昏迷。高渗可使水从组织间隙、细胞内进入血管内，一方面细胞脱水，一方面造成高血容量和血液稀释，高渗利尿把水排到体外。进行性脱水的结果使细胞受到进一步损害。首先是神经系统，易发生神经细胞萎缩以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。高渗状态并不少见，尤其在老年人，有糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，TPN 输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。
处理：一旦发生非酮性高渗性昏迷，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰
岛素等，还要注意低血糖的发生。
(3)重要营养物质的缺乏：①低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)降低等。②锌缺乏症：临床可产生口周、肛周红疹、出血性皮疹、皮肤色素沉着、脱发、腹痛、腹泻或伤口愈合不良等。由于锌是许多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有关，故严重锌缺乏的患者往往显得很危重。
处理：对 TPN治疗的患者补充足够的各种所需物质就可完全预防。
(4)肝脂肪变性：在较长期输入过量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情况下可产生，也和营养不良本身有关，故近来学者多不主张长期由葡萄糖供给太高的热量。长期过量输脂肪乳剂的结果亦可发生肝脂肪变性。但适量的脂肪乳剂有预防脂肪肝的作用。
(5)输氨基酸相关的并发症：①肝脏毒性反应：临床上常可发现 TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等，一般认为是由于患者对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖，小儿较长期应用过量脂肪乳剂亦可发生。然而肝毒性反应
多数是可逆的。②肝功能不正常患者，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，由于苯核族氨基酸量大，可以改变血浆氨基酸谱，引起脑病。在这种情况下应输支链氨基酸溶液。
3.其他并发症：如无石性胆囊炎或胆汁淤积，可能与肠黏膜缺乏刺激、胆囊收缩素(CCK)分泌减少有关。
注意事项
(1)配置营养液要严格无菌，以避免溶液在配制过程中细菌污染。
(2)配制营养液需配备经过配制训练的护理人员，最好有相应的专业技术人员。
(3)按照一定的配制程序进行。因为不恰当的配制程序，可严重影响混合液中脂肪乳的稳定性，以致全营养混合液的变性。
(4)多采用输液泵匀速输注。首次输注时先慢后快。
(5)如渗透压大于 860 mmol/L,最好经深静脉输注。
(杨 挺 许红阳)
