血管穿刺是重症医学科内常见的重要有创操作，包括各种静脉穿刺及动脉穿刺。对于中心静脉穿刺，传统的方法都是通过解剖定位，以小针试穿后再以穿刺针沿试穿方向进行穿刺，出现穿刺的并发症较高，尤其对于小儿、肥胖、水肿、容量不足等患者。此外，部分患者的局部解剖存在变异。如右颈内静脉，正常情况下，患者头偏向左侧后，右颈内静脉与颈动脉平行走形，颈内静脉位于颈动脉外侧。然而，部分患者的颈内静脉位于颈动脉的上方或下方，更有少部分患者颈内静脉位于颈动脉内侧(图

57-1)，显著增加穿刺难度。

相对于传统的解剖定位，超声引导下的静脉穿刺具有更大的可靠性和安全性。声引导穿刺置管被定义为在针穿刺皮肤之前用超声扫描来确定针的存在及其位置，然后进行即时的超声引导的血管穿刺过程。大量研究显示，超声引导穿刺可以显著缩短穿刺时间，并减少无创动脉、穿刺失败的发生率，甚至可以减少导管相关血流感染的发生率，因此目前指南均推荐使用超声引导进行血管穿刺。本章主要以经右颈内静脉为例介绍超声引导穿刺。

物品外，需要准备无菌的超声探头套，以保证穿刺过程中的无菌。

4.判断静脉位置判断静脉 将用无菌探头套包好的超声探头放置与颈内静脉位置(图57-3)，确认颈内静脉的深度、位置及走行(图57-4)。区分颈内静脉和颈动脉的方法包括以下几种。

2.超声机器准备 打开超声机器，连接血管探头(线阵探头)(图57-2)。

3.无菌物品准备 除穿刺需要的碘伏等无菌

(3)血流频谱：将取样框放置于血管位置，打开血流频谱，如果看到脉冲式搏动性血流则为动脉，如果为连续、低速并随呼吸变化的血流信号，则为静脉(图57-7)。

操作方法

1.准备 同深静脉置管一样摆体位，局部消毒、铺巾、局麻。

2.戴无菌探头套 术者戴上无菌手套后打开无菌探头套，由助手将耦合剂挤入探头套，并将超声探头放入探头套(图57-8)。

4.穿刺 超声引导穿刺有横断面(短轴)引导，纵切面(长轴)引导，斜面引导以及3D图像引导等多种方法。再次介绍最常用的经短轴和长轴两种方法。采用短轴切面时，可以清晰地分清出动静脉的解剖结构，并且在整个穿刺过程中均能够清晰的显示。然而，采用此方法时不能保证时时看见针尖。而

经长轴引导时，可以清晰看到针尖的走形，然而不能清晰的明确动静脉的结构关系。此外，由于超声的声束较窄，因此穿刺过程中必须保证声束与穿刺针始终处于平行状态。

(1)短轴引导穿刺：将超声探头横向放置于颈部，一手持探头，另一手持穿刺针(图57-9)。获得超声图像，使得颈内静脉位于声窗的中间位置，并开始带负压进针(图57-10)。在进针的同时，手持超声探头引穿刺方向移动，尽可能确保看到针尖位置，待针尖进入血管后即可抽到回血(图57-10)。

6.监测 整个穿刺过程中可以监测导丝以及导管的位置。两种方法引导穿刺过程中的声像见图57=12。

注意事项

(1)必须通过各种方法区分动静脉，尤其不能以多普勒颜色来区分动静脉。

(2)整个操作过程必须无菌，在探头表面必须使用无菌探头套。

(3)穿刺过程中，如果以短轴引导，需要移动探头保证针尖在声窗内，避免穿透血管。如果以长轴引导，避免探头移动，保证声束与针平行，始终能看见进针过程。

(谢剑锋)