超声在急救中的应用-Mimosa

急危重患者需要我们在第一时间能够明确诊断以便及时给予针对性的抢救治疗。在这个时候，限于现场条件，或者患者病情的原因，很多情况下无法进行常规胸片、CT 以及MR的检查。床旁超声操作简单、快速、易重复及便携，近年来广泛应用于急危重症患者创伤现场及床旁诊断与治疗，极大提高了急危重症患者早期判断的准确性和抢救成功率。下面针对床旁重症超声常见的急救场景，如在胸腹部创伤、肺部急症、急性心血管事件、紧急置管以及人工气道建立等方面做简要阐述。

1.胸腹部闭合伤的快速筛查与评估能否在胸腹部闭合性创伤尤其是多发伤患者救治的“黄金时段”内快速准确地筛查伤情直接关系着患者的预后。虽然传统的胸腹部CT 能准确、快速发现胸腹腔的积血、实质脏器损伤、心脏损伤和心包填塞等危及生命的状况，其敏感性可高达90%以上，明显优于其他检查手段。但由于CT 设备要求高，检查场所固定，对患者有辐射影响，而在院前或灾难现场、患者病情极不稳定导致无法转运或转运风险极高时，则常常很难将患者转运到CT室行相关检查，这些因素都限制了CT 成为筛查重症创伤患者的首选方式。

超声在创伤中的应用始见于1971 年。Kristensen等首次成功应用超声诊断1例腹腔积血。1976年Asher等使用超声诊断脾脏外伤，并对损伤的程度进行分级。20世纪80年代起开始了超声在创伤中应用的系列研究，最初是针对腹部钝性伤患者的检查,被称为FAST 检查(focused abdominal songraphyfor trauma)，内容是检测左右上腹部、盆腔有无游离

液体存在，从而快速判断有无脏器损伤出血，决定是否需要急诊手术引流。此后FAST 检查进一步扩展到评估有无心包积液，其含义也转变为“创伤的超声重点评估(focused assessment with sonographyfor trauma)”。20世纪90年代以来 FAST 检查的内容继续扩大，增加了血胸、气胸、心脏以及气道等的评估。目前在欧美国家大部分的创伤中心里，FAST 检查已经取代诊断性腹腔灌洗而成为腹部创伤初步评估的首选方法。美国东部创伤外科学会2002年临床实践管理指南推荐将 FAST 作为排除腹腔积血的初步诊断方法。美国外科医师学会高级创伤生命支持指南和欧洲严重创伤出血的治疗指南均推荐将 FAST 应用于钝性腹部创伤血流动力学不稳定患者的病情评估。

对于腹部创伤患者，FAST 检查作用主要在于筛查腹腔游离液体，而不是判断具体器官损伤。FAST 检查主要通过扫描伤者腹部7个区域有无游离液体：包括右上腹、左上腹、盆腔、双侧结肠旁沟和双侧肾窝，其中，重点是肝肾间隙、脾肾间隙和盆腔(或 Douglas腔)3个区域。游离液体在超声影像中显示为无回声，而血液发生凝固时则为低回声，必要时可在超声定位下进行腹腔穿刺以明确积液性质。一项随机试验研究表明 FAST 可显著缩短需要手术治疗的腹部损伤患者的术前时间(较对照组缩短64%)。82%血流动力学不稳定的创伤患者仅通过扫描肝肾间隙就能快速发现腹腔的大量积血，这可使患者免于进一步检查而尽快接受手术治疗，而且该过程平均只需要19s。对于血流动力学不稳定的患者，如果 FAST 检查确切发现腹膜后的出

胸膜，因此就不能观察到“肺滑动征”现象。因此，“肺滑动征”现象消失是判断气胸的一种重要征象。然而，这种判断气胸的方法也有其缺点，当出现呼吸减弱、呼吸暂停、肺炎、肺不张、胸膜粘连、胸膜固定术史和右主支气管插管等也可以出现“肺滑动征”现象的消失。如患者存在弥散性皮下气肿时超声波便不能穿透胸膜层，因而影响超声诊断的准确性。肋骨回声消失是超声判断存在皮下气肿的重要依据。正常肺超声征象，呼吸运动过程中影像M超上出现沙滩征(图59-2)；当发生气胸时，沙滩征消失，出现条码征(图59-3)。当判断患者存在气胸时，可进一步通过测定胸腔内气体与正常肺组织交界处在胸壁的投影点，即“肺点”(lung point)对气胸进行半定量。在“肺点”处，吸气时“肺滑动”现象出现，呼气时“肺滑动”现象消失(图59-4)。有研究显示，此方法诊断气胸的敏感性为66%，特异性为100%。

A.正常肺：脏层胸膜和肺界面产生的反射；B.气胸：壁层胸膜和气体界面产生的反射

综合而言，FAST 主要应用于以下几个方面：①院前应用 FAST 检查有助于对胸腹部创伤患者伤情进行较为准确的评估，从而为恰当的现场抢救和转运方案的制定提供重要参考价值。②对于血流动力学不稳定(休克)的胸腹部创伤患者，床旁FAST 检查能帮助临床医生及时发现患者胸腔、心包腔或腹腔积液或严重气胸，这有助于防范患者接受CT检查过程中的风险并有效缩短患者术前时间。③对于血流动力学稳定的患者，即使FAST 检查为阳性结果，也仍需要行CT 检查进一步明确伤情。④部分腹腔内脏器损伤，如早期肝实质广泛挫裂伤或胰腺断裂伤，在尚未出现腹腔大量积血或胰周明显积液时，超声检查常常难以发现，因此对于临床高度怀疑存在腹内脏器损伤的伤员，即使FAST检查结果阴性，在条件允许的情况下也应尽可能早期进行多排CT 检查以及时明确伤情，以免延误诊治。⑤对于早期检查已明确或怀疑存在胸、腹腔内脏器损伤的患者，在病情观察过程中重复FAST 检查有助于伤情的动态评估。⑥为减少X线辐射对于健康的影响，对于孕妇或儿童创伤患者，可尽量采用FAST检查，必要时可在权衡利弊的情况下进行CT检查。

需要指出的是，相对于CT检查，FAST 也有其局限性：①判断腹部钝性损伤的敏感性相对较差。②不能准确判断器官损伤的部位和程度。③FAST检查结果的准确性与操作者技术水平相关。④判断腹膜后损伤的准确性差。⑤肥胖患者超声成像效果差。

2.肺部急症时的超声快速评估呼吸循环衰竭的评估与紧急处理一直是急诊和ICU医师关注

的最紧迫而又最复杂的问题。肺部超声的 BLUE和FALLS两种方案能帮助急诊和ICU 医师快速评估患者的呼吸和循环功能：BLUE方案用于急性呼吸困难原因的快速鉴别；FALLS方案则是 BLUE方案的扩展，是根据肺部超声 BLUE方案筛查的影像表现结合床旁心脏超声用于指导液体治疗和急性循环衰竭的鉴别。在这两个方案中，我们需要识别一些肺部超声的特征性表现，包括正常肺部的超声征象：蝙蝠征(两根肋骨及其之间的胸膜影像)、胸膜滑动征(脏层胸膜随着呼吸滑动)及A线(胸膜线的一次或多次镜像)；肺部异常征象：气胸征象(胸膜滑动消失，条码征，肺点)，胸腔积液征象(四边形征，正弦波征)，肺实变征象(碎片征、支气管充气征)等。急性呼吸困难常见原因如肺水肿(心源性、容量过负荷和 ARDS)、肺部感染、肺栓塞、气胸及哮喘等都有着以上这些特殊的超声表现，这些征象在成人中的诊断准确率可达90%~100%,结合BLUE 和FALLS两种评估方案可形成一种非常可靠的床旁诊断方式(图59-5)。

3.急性心血管事件时的超声评估急性胸痛、心衰、心搏骤停经过紧急处理后，需要进一步明确病因，如急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、心脏瓣膜病变、心肌病、二尖瓣腱索断裂、心包填塞等。床旁心脏超声能快速发现心脏及大血管的结构性变化，帮助医师制定下一步的诊疗计划。心脏超声还能直接评估心功能状况，有助于循环衰竭和休克的液体复苏治疗。对于休克患者可采用的循环功能快速评估方式 The Rapid Ultrasound In ShockProtocol,简称 RUSH,从心功能、容量评估及动静脉血管有无病变等三个方面快速评估(表59-1)。

休克患者 RUSH评估

时由于过高的心包压力所引起的心房心室壁的舒张期塌陷，后者对于诊断心包填塞具有重要价值，它对心包积液穿刺定位、指导心包穿刺、穿刺术后进行复查有重要意义(图59-6)。

4.紧急置管时超声引导下的可视化操作危重患者进行抢救时常需要动静脉置管或者胸腹腔的穿刺引流，由于人眼视觉特点的限制，无法看见机体深部的组织结构，因此传统穿刺方法是借助身体表面标志、以盲法穿刺为主，但是由于内部结构的细微差异或者可能存在解剖异常使盲穿风险高，出现血肿、气胸等并发症高，可能给患者带来次生伤害加重病情。床旁超声成像使其能够清晰地显示人体内部组织结构，并能对目标组织进行准确定位，同时还能实时动态观察组织结构的变化。在超声影像实时监视和引导下，穿刺针可以轻松避开重要脏器及较大的血管神经，而准确地穿入病变组织或目标血管内，能显著提高穿刺成功率，避免严重并发症的发生。国外甚至建议所有的中心静脉置管都应该在超声引导下完成(图59-7和图59-8)。

5.超声辅助下的人工气道的建立维护气道安全是创伤救治中首要的原则，确定气管导管位置至关重要。超声平均只需十几秒就可以直接确认气管中的导管，而胸部X线片则要耗时十几分钟，能够排除食管内插管或右侧支气管插管。进行经皮扩张气管切开前，超声能够帮助选择合适的穿刺置管位置，并可以明确颈部手术区域是否有异常的血管或者甲状腺异常，从而规避穿刺扩展带来的大出血甚至导致患者死亡的重大并发症或者隐患。

其次，还有报道，超声在颅脑功能监测、诊断软组织异物等方面也具有很好的辅助作用。在重大灾难的现场应急处理中，更是起到了极其重要的作用。

正因为床旁超声对急危重症患者有着极大的价值，使得其在全球范围内越来越普及，更多的急诊和ICU 医生逐步开始掌握相关的技能，但随之而来的问题也不容忽视。超声图像的采集和图像质量受操作人员的水平和经验影响很大，而错误的信息往往导致错误的决策，因此如何保证相关人员的技能水平尤为重要。定期开展相关培训班，采取讲授和实践相结合的培训方式，并要求在随后的临床实践中完成一定数量的相应图像采集和诊断才能通过考核，这种方式能较好地保证操作人员的培训质量，是床旁超声技能培训值得借鉴的方式。重症医学领域已在逐步开展重症超声相关的培训，将来也会基于获得的资质认证来确认能进行超声检查的人员。

总之，床旁超声因其直观、快捷、准确、无创、适用范围广及易重复等特点，被国外发达国家和地区的急诊及ICU 医生作为重症患者监测和评估的常规工具而广泛应用，成为急诊医生和 ICU医生的第二双眼睛，被称为“看得见的听诊器”。在急危重症患者早期快速诊治过程中发挥了重要作用，并有很大的发展和应用空间。然而床旁超声也对医师提出更高要求，不仅要掌握好相关解剖知识，还必须熟悉超声的检查方法，识别各种正常的图像，并结合患者的具体病情识别和分析异常的声像图，这样才能获取最有价值的影像学依据，为急危重患者正确的诊断和治疗赢得宝贵时间。

(杨从山)