重症患者易存在血流动力学不稳定，有效循环血量不足，临床中常希望通过提高心排血量来保证组织灌注。根据 Frank-starling 曲线,在心脏前负荷不足时可给予液体复苏以便达到此目标，但若心脏前负荷过高时，补充容量反而可能无法提高心排出量，因此需评估心脏对容量耐受性，即容量反应性评估。所谓的对容量治疗有反应可定义为给予补充容量后，心指数(CI)或每搏输出量指数(SVI)较前增加(大于或等于15%)。
临床上常用的评估手段颇多，如中心静脉压监测、被动抬腿试验、容量负荷试验等，但均存在一定局限性，目前床旁超声检查因具有无创性、方便、实时、动态、连续、准确等特点，可用于容量评估。当然一般情况下经胸超声即可，但由于重症患者检查过程中易受体位等因素的限制，图像清晰度欠佳，故必要时可通过经食管超声检查获取相应图像，从而进行准确的评估与判断。
超声检查进行容量评估方法很多，如左室舒张末期面积、下腔静脉直径、下腔静脉塌陷指数、左室流出道速度时间积分随呼吸变化、被动抬腿时左室流出道速度时间积分变化、外周动脉最大速度变异等。本节重点介绍左室舒张末期面积、下腔静脉直径和塌陷指数的监测方法。
检查方法
1.操作准备
(1)器械准备：超声仪(二维超、Doppler 超声以及M超)、矩阵探头、经食管超声探头、耦合剂。
(2)患者准备：左侧卧位是检查的最佳体位，但由于患者病情需要，亦可取平卧位或半卧位，充分暴露检查部位；患者能够完全配合检查，必要时可给予适当镇静治疗。
2.测量方法
(1)左室舒张末期面积：心脏超声检查过程中可清楚地记录下各个心腔大小，同时亦可测量各个心腔面积。于胸骨旁左室长轴切面可获得清晰的左心室图像。当患者处于低血容量时，左心室射血分
数可表现为正常或增大，而左室舒张期面积却低于正常水平。重症患者易出现低血容量状态，心脏超声下可见左心室舒张末期面积减小，一般认为左心室舒张末期面积小于 10 cm² 提示可能存在容量不足。
(2)下腔静脉超声与容量反应性
1)下腔静脉直径：下腔静脉属于顺应性较好的容量血管。生理情况下，下腔静脉直径受到胸腹腔压力以及中心静脉压的影响，故可通过监测呼吸时下腔静脉直径的变化来间接反映右心房的压力变化，从而评估容量状态。可通过经胸超声直接获取。患者取平卧位，于剑突下可查见四腔心，将探头顺时针旋转90°，即可见下腔静脉，开口于右心房，测得静脉壁清晰可见，且呈平行状，测量下腔静脉直径(图56-1)，反映容量状态(表56-1)。当明显腹胀等情
表56-1
下腔静脉直径随呼吸变化情况与右心房的关系
下腔静脉 | 下腔静脉随呼吸 | 右房压
直径(cm) | 塌陷情况 | (cmH₂O)
<1.5 | 完全塌陷 | 0~5
1.5~2.5 | >50%塌陷 | 5~10
1.5~2.5 | <50%塌陷 | 11~15
>2.5 | <50%塌陷 | 16~20
>2.5 | 无改变 | >20
况下，可能影响经胸超声图像的清晰度，必要时可采用经食管超声技术。一般认为下腔静脉直径在1~2cm范围内有较高的特异性和敏感性。值得注意的是，当右房压大于20mmHg时，下腔静脉直径增加的可能性很小，故下腔静脉直径仅能作为定性分析，而无法进行定量分析。
2)下腔静脉扩张指数：自主呼吸时，胸腔内负压，吸气相时回流增加，而呼气相时则相对减少，下腔静脉存在变异。而无自主呼吸接受机械通气患者，由于机械通气为正压通气，故吸气时胸腔内正压明显增高，导致回心血流明显减少，下腔静脉明显扩张，而呼气时回流增加，下腔静脉较吸气相直径缩小，这种下腔静脉在吸气和呼气时改变，可用塌陷指数来代表，可反映容量状态(图56-2)。目前认为自主呼吸情况下下腔静脉塌陷率大于 18%或机械通气时大于50%提示存在容量反应性，即△IVC=[IVC(max)—IVC(min)]×100,△IVC大于18%(自主呼吸)或大于50%(机械通气)，存在容量反应性。
(3)上腔静脉超声与容量反应性：上腔静脉通常需要通过经食管超声检查获取图像(图56-3)，测量其直径。当血流动力学不稳定是，上腔静脉直径随呼吸亦存在一定变异，一般认为变异度大于36%认为存在容量反应性。目前此方法在临床中并不常用。
(4)主动脉超声与容量反应性：主动脉瓣峰值流速和主动脉内速度时间积分随呼吸变化(图56-4)，可用于反映容量状态，而此数据常需要通过经食
道超声来获取，常用于机械通气的患者。左室流出道水平测得吸气相主动脉内最大峰值流速和呼气相最小峰值流速，两者之间的差值与平均值的比例即为主动脉峰值流速随呼吸变异度(△Peak)。同法获得主动脉瓣速度时间积分随呼吸变异度(△VTI),一般认为△VTI大于15%即为容量反应性阳性。
注意事项
(1)检查过程中获取的图像清晰度尽量到最佳状态。
(2)必要时可让患者深呼吸，降低膈肌位置，便于查见下腔静脉。
(3)患者体位一般不受限，但推荐在患者左侧卧位的情况下进行检查。
(郭兰骐)
