颅内压(intracranial pressure, ICP)增高是许多疾病共有的特征，持续颅内压监测通过对颅内压的动态观察既有助于诊断，又可根据压力的变化及时判断病情、制定与指导治疗措施，还有助于估计患者预后。传统的腰椎穿刺测压法只能测定一次颅内压的结果，不能动态、持续地观察颅内压的变化，且腰椎穿刺对颅内高压患者可能导致或加重脑疝，在已有脑疝的情况下，颅腔与脊髓腔不相通，腰椎穿刺的测压不能代表颅内实际的压力。
目前国内外尚缺乏理想的非创伤性颅内压监测技术进行正确和连续测量。超声多普勒为非创伤性监测技术，通过超声测定颅底动脉血流速度评估颅内压。当颅内压升高时，可见舒张期血流减慢，收缩期血流峰变陡，搏动指数增高等。当颅内压力达到舒张期血压时，可见舒张期血流消失。
放置颅内压监测器持续监测颅内压在国内外也已较广泛地应用于临床。
基本原理
根据传感器置入颅外与颅内部位不同可将监护的方法分为以下两类。
1.导管法 将导管置入颅内，与床边压力传感器相连，传感器须位于外耳道水平并以此为参考的，
引流出的脑脊液或生理盐水充填导管，在床旁可持续测压。无论是体内或体外传感器都是利用压力传感器将压力转换为与颅内压力大小成正比的电信号，再经信号处理装置将信号放大后记录下来(图50-1)。
根据导管放置位置不同，又可分为脑室法和蛛网膜下腔法。
(1)脑室法：脑室法使用快速颅锥钻孔，将塑料管插入侧脑室前角(图50-2A)，其操作技术较简单，能准确地测定颅内压与波型，且便于调零与校准，可行脑脊液引流与促使脑水肿液的引流，便于取脑脊液进行化验和脑室内注射药物。
(2)蛛网膜下腔法：蛛网膜下腔法(图50-2B)的选用仅次于脑室法，但也需颅骨钻孔与安装插梢等,手续较麻烦,且颅内压大于 200 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)时，较易发生阻塞，致使读数偏低，需要经常冲洗以保证其通畅。
2.植入法 将微型传感器置入颅内(简称体内传感器或埋藏传感器)，传感器直接与颅内组织(硬脑膜外、硬脑膜下、蛛网膜下腔、脑实质等)接触而测压。目前较为成熟的为置入硬脑膜外的螺钉法与插入法(图50-3)。
(1)根据传感原理不同，传感器可分为两种。①电压及电容传感器：其基本原理是变机械能为电能。②纤维光导法：近年发展的光导纤维装置较多地受到重视，它是利用光导纤维系统探测埋在颅内的球囊内微型光镜的倾斜度的变化，这种变化是通过伺服随动装置(servomechanism)测得颅内压。这种方法可用于硬脑膜外、蛛网膜下腔、脑实质与脑室内，且可用于去骨瓣后或小儿前囟门的头皮之上。其测压较准确，不必校准，装卸方便，但价格较昂贵。
(2)置入法监测颅内压的优缺点
1)优点：①对严重脑肿胀，脑室系统闭塞的患者，只可选用植入法。②避免了因导管阻塞而影响颅内压的监测。③减少颅内感染发生的机会。
2)缺点：①严重脑室系统闭塞的病例数少，死亡率高，临床上需要选用植入法的患者不多。②在硬脑膜外安装传感器也需颅骨钻孔与安装特殊装置，操作过程相对复杂。③在许多情况下不能调零与校准，若长时间的应用，其稳定性与准确性不太可靠。④波型描记不如脑室导管法准确。
因此脑室导管法仍为当前临床较为简便且广泛使用的方法，监测数据较为可靠，大多数患者可选用，被临床医生认为是当前颅内压监护的“金标准”，
本节着重介绍脑室导管法。
适应证
1.急性颅脑外伤 颅内压监测用于急性颅脑创伤最具代表性。
凡脑外伤患者GCS≤8分者均应考虑颅内压监测，如CT扫描完全正常，则可暂缓。
2.脑血管意外 可用于蛛网膜下腔出血、高血压性脑出血、大面积脑梗死等患者。
3.颅内肿瘤 颅内压监测对颅内肿瘤患者术前、术中与术后均可应用。
4.其他脑功能受损的疾病 凡因其他原因导致颅内压增高而昏迷的患者，如呼吸心搏骤停、呼吸道梗阻、溺水等原因引起严重脑缺氧、脑水肿与颅内压增高者，均可考虑采用颅内压监测协助控制颅内高压。其他如肝昏迷、脑炎、脑积水、Reye综合征及其他伴有颅内压增高的儿科疾病等，均有应用价值。
操作方法
(1)常规消毒铺巾。
(2)选取冠状缝前1 cm或眉间向后 13 cm,中线旁2.5cm 处钻骨孔(图50-4)。
(3)穿刺方向垂直于两外耳道连线，深度一般不超过5cm。
(4)置入略硬的内径1~1.5mm 塑胶导管(图50-5)，注意勿使脑脊液流出，否则初压不准确。
(5)显示器调零。
(6)将导管的颅外端与传感器相连测压(图50-6)。
1.颅内压的分级 颅内压持续超过 15 mmHg称为颅内压增高，根据颅内压的不同，将其分为四级。
颅内压波形组成的基本单位与脉搏密切相关，其波形与脉搏波很相似。这种脑脊液波动的波型当快速描记时(通常线速为10~25 mm/s)可描记为图50-9。
2.颅内压的波形分析及趋势图 连续记录下来的正常颅内压波的曲线是由脉搏波以及因呼吸运动而影响着颅内静脉回流的增减而形成的波形。所以颅内压力波的组成与动脉的灌流与静脉的引流两个因素有关,当快速记录时(80~200 mm/ min),这两种波形都可以分别从图像上看出来(图50-7)。
(2)B型波：异常波形，其特点是在正常压力波的背景上出现短时骤升骤降的高波，一般不超过50mmHg，类似于脑电图上的负向尖波(图50-11)。如出现B型波，随颅内压的增高，B波频繁出现，每分钟可达0.5~2次。此时颅内压为中、高度)升高，压力容积指数PVI均小于18 ml。“斜坡波” (Rampwave)为B波的变异，可见于脑积水的患者。
颅内压的波形根据波形形状可分为 A、B、C三种：
(1)C型波：为正常或接近正常的波形，其特征为压力曲线较为平坦，波幅一般5~10mmHg，小的起伏为呼吸及心跳波的影响(图50-10)。
多。感染轻者为伤口感染，重者可发生脑膜炎、脑室炎和脑内血肿。
2.颅内出血 颅内出血是颅内压监测中严重致命性合并症，颅内出血也与凝血机制障碍或监测系统安置中的多次穿刺有关。
3.医源性颅内高压 通常发生在技术失误的情况下，如管道冲洗系统开放过度或意外将其连接至输液通路，在颅内顺应性降低的情况下，即使颅内容量增加1ml，颅内压增高即能达5cmH₂O以上。
4.脑实质损伤 脑室穿刺方向不当常可损伤尾核、内囊或丘脑前部的神经核群，而监测装置放入过深，常损伤下丘脑。
注意事项
(1)为了获得准确的监测数据，监测的零点参
照点一般选择患者平卧或头高10°~15°时外耳道的位置。监测前记录仪与传感器需调零。
(2)颅内压至少应维持3mmHg以上，否则表示导管可能不通畅。
(3)行控制性持续性闭式引流术时，压力控制在15~20mmHg是很重要的，不能将压力控制过低，否则会引起脑室塌陷，而且达不到对蛛网膜下腔出血引起脑积水与脑血管痉挛的治疗效果。行脑脊液引流期间定期(4~6h)关闭引流管测压，了解颅内压。
(4)应避免非颅内情况引起的颅内压增高而进行颅内压监测，如呼吸道不通畅、躁动、体位不正、高热等。
(陈 志)
