血液净化-Mimosa

临床上将利用净化装置通过体外循环方式清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术，统称为血液净化或肾脏替代治疗(continuous renalreplacement therapy, CRRT)。血液滤过治疗起源于血液透析，伴随机械和电子技术的进展，血液滤过治疗也逐渐拓展，应用范围不断扩大。

基本原理

血液净化溶质的清除方式包括弥散、对流和吸附。

1.弥散原理溶质从浓度高一侧转运至浓度低的一侧，主要驱动力是半透膜两侧浓度差(图38-1)。这种方式清除率与分子大小、膜孔通透性及通透膜两侧的离子浓度差有关。因此，这种方式对血液中的小分子溶质如尿素氮、肌酐及尿酸等清除效果好，而对大分子溶质清除效果差。

2.对流原理对流是血液滤过最主要的溶质清除方式。对流是在跨膜压(TMP)的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体内的溶质也随之通过半透膜，这种方法称之为对流(图38-2)。对流的驱动力是半透膜两侧的压力差。

3.吸附原理将溶质吸附到滤器膜的表面进行清除的溶质方式。吸附与溶质与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关，而与溶质的浓度关系不大。吸附过程主要在滤器膜的小孔中进行。滤器膜对补体成分的吸附清除、可避免补体激活，改善膜组织的相容性，同时对炎症介质及细胞因子的吸附清除可改善机体的过度炎症反应(图38-3)。

血液滤过液体的清除方式主要是超滤。超滤是血液滤过最主要清除水的方式。超滤是在跨膜压(TMP)的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，这种清除水的方法称之为超滤(图38-4)。

(一)血液滤过

血液滤过指通过建立血管通路将血液引入滤器，部分体内的水分、电解质、中小分子物质通过滤过膜被清除，然后补充相似体积的与细胞外液成分相似的电解质溶液(称置换液)，从而达到清除溶质和水分的目的。

适应证

CRRT 的适应证包括：

(1)高血容量性心功能不全、急性肺水肿。

(2)严重酸碱失衡及电解质紊乱。

(3)药物中毒，尤其是多种药物的复合中毒。

(4)急、慢性肾功能衰竭伴有以下情况时：①低血压或血液透析时循环不稳定；②血流动力学不稳定；③需要实施全静脉营养；④伴有多器官功能衰竭。

(5)尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变等。病变与中分子毒素有关，可采用血液滤过清除中分子毒素。

(6)肝性脑病、肝肾综合征。

(7)感染性休克。

(8)急性呼吸窘迫综合征。

(9)多器官功能衰竭。

从溶质清除角度，CRRT 适应证包括(表38-1)：

表38

CRRT 的病理生理适应证

操作方法

1.血管通路建立血管通路是指将血液从体内引出，进入体外循环装置再回到体内的途径。CRRT 的血管通路有静脉-静脉、动脉-静脉两种经

路，目前常用的是静脉-静脉血液滤过。

(1)连续性静脉-静脉血液滤过血管通路的建立：目前多使用单针双腔静脉导管作为CRRT 的血管通路(图38-5)，这类导管常由聚亚胺酯材料制成。置管选择的部位包括颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。颈内静脉、股静脉是最常选择的置管部位，选择原则是最大限度地减少感染、减少血栓形成、避免局部血肿、无穿动脉等发生。标准导管是动脉孔(在后)与静脉孔(在前)间相距2~3cm，血液再循环量不高于10%，置管方向必须与静脉回流方向一致，否则会增加再循环。

放置双腔深静脉血滤管过程中应严格按照操作规程，严格无菌技术，防止感染，送入导丝和导管时，动作应轻柔，勿用暴力，以免引起血管内膜损伤，甚至导致上腔静脉和右心房穿孔。保持管腔通畅，且不应在导管中进行输血、抽血及作其他用途。

(2)连续性动脉-静脉血液滤过血管通路的建立：临床少用。将血液滤器置入动静脉环路，依靠动-静脉压差，使血流通过滤器进行滤过。动脉-静脉血管通路要求有足够的血流量和压力差，形成一定的跨膜压，保证超滤量及滤器内不凝血。一般情况下是用特制的扩张性导管做股动脉穿刺，血压正常时血流量可达 90~120 ml/min。静脉回路可用股静脉或其他中心静脉，也可用内瘘针做体表浅静脉穿刺。

2.血液滤过器目前多采用空心纤维型血液滤器，滤膜的滤过能力接近肾小球基底膜，滤膜的一般要求是：①具有较好的生物相容性，无毒；②截流分子量明确，中、小分子量物质能顺利通过，而蛋白等大分子量的物质不能通过；③具有高通透性、高滤过率及抗高压性的物理性能；血滤器内容积较小，一般血滤器的容积为40~60 ml。常用的滤过膜有聚酰胺膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜和聚砜膜等。

根据滤器对溶剂(水)的清除能力，将滤器分为高通量滤器和低通量滤器。单位时间(h)内在单位

3.置换液的配置血液滤过滤液中溶质的浓度几乎与血浆相等，需补充与细胞外液相似的液体，称“置换液”。置换液有商品化的制剂或根据需要自行配置。原则上置换液电解质的成分应接近于血浆成分，并应根据患者的个体病情调节置换液成分。推荐用的配方置换液见表38-2。

表38-2

置换液的简易配方

配方1 | 配方2 | 配方 3
复方林格液 | 2000ml | 生理盐水 | 2000ml | 生理盐水 | 3000ml
蒸馏水 | 1000ml | 蒸馏水 | 500ml | 蒸馏水 | 750 ml
5%碳酸氢钠 | 250ml | 5%碳酸氢钠 | 125ml | 5%碳酸氢钠 | 200ml
50%葡萄糖 | 10ml | 50%葡萄糖 | 10ml | 50%葡萄糖 | 15ml
10%氯化钾 | 1ml | 10%氯化钾 | 1ml | 10%氯化钾 | 1ml
25%硫酸镁 | 1ml | 25%硫酸镁 | 1ml | 25%硫酸镁 | 1ml
离子浓度(mmol/L)
Na⁺ | 135 | 145 | 147
Cl⁻ | 95 | 117 | 117
HCO₃ | 46 | 28 | 30
Glu | 10 | 10 | 10.5
K⁺ | 2.5 | 0.50 | 0.3
1.3 | 0.4 | 0.3
总渗透压 | 282 | 303 | 304

注：碳酸氢钠应在使用前加入或单独输入，以避免与钙、镁形成沉淀。

4.置换液的补充在行血液滤过过程中根据置换液的补充途径不同可分为前稀释、后稀释和前稀释+后稀释。将置换液在滤器前的管道中输入，即前稀释法(图38-6A)，其优点是可以降低血液黏滞度，从而使滤器内不易发生凝血，肝素的使用量相对减少，可控制静脉端的胶体渗透压不致过高，但其要求置换液的使用量较大，滤出液中的溶质浓度低于血浆，前稀释影响CRRT 滤过效果。另外一种方法是在滤器后的管道中输入置换液，即后稀释法(图38-6B)，此方法可节省置换液用量，滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相同，治疗效率高。但容易发生凝血(图38-6)，所以在后稀释血液滤过时必须计算滤过分数(FF)，FF大于30%时滤器内凝血的发生率显著增加。

5.抗凝策略的选择与监测恰当的抗凝策略

是保证血液滤过顺利进行的先决条件。在应用过程中必须密切监测患者凝血功能，根据患者病情选择恰当个体化的抗凝策略。在血液滤过过程中，抗凝策略的选择应当根据患者的疾病特征和监测的难易程度来决定。临床常用的抗凝剂有普通肝素、低分子肝素、枸橼酸等(表38-3)。常用的抗凝方法如下。

(1)全身抗凝

1)肝素抗凝法：肝素抗凝仍是血液滤过中最常用的抗凝方法，常用剂量为首次剂量20~50 U/kg，维持量为每小时5~15 U/kg，每4 h监测一次部分凝血活酶时间(APTT)，APTT 延长达到正常值的1.5~2.5倍时，可获得充分的抗凝效果。肝素抗凝的优点是使用方便，易于操作，过量时可用鱼精蛋白迅速中和；缺点是出血发生率高，药代动力学多变，可引起血小板减少等。

A.前稀释持续静脉-静脉血液滤过；B.后稀释持续静脉-静脉血液滤过

表38-3

血液滤过的抗凝策略选择及抗凝药物用法

生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂。低分子肝素首剂静脉推注(抗 Xa活性)15~20 U/ kg,为此量每小时7.5~10 U/ kg。持续静脉

滴注依据抗 Xa因子水平调整剂量，而监测 APTT对调整低分子肝素剂量无帮助。低分子肝素的缺点是用鱼精蛋白不能充分中和，监测手段较复杂。

(2)局部抗凝

1)局部枸橼酸盐抗凝法：是目前最常用的局部抗凝方法。从动脉端输入枸橼酸钠，从静脉端补充氯化钙或葡萄糖酸钙，保持流经滤器的血中钙离子浓度比较低(0.2~0.4mmol/L),从而不容易发生滤器内凝血，延长滤器寿命。枸橼酸在肝脏代谢，产生碳酸氢根和钠，配置置换液时需要考虑碳酸氢盐和钠的浓度。该技术的优点是滤器使用时间较长，缺点是代谢性碱中毒发生率高，需密切监测游离钙、血总钙、血气分析等，严重肝功能障碍患者不能使用。

2)局部肝素-鱼精蛋白法：滤器动脉端输入肝素，静脉端输入鱼精蛋白，保持滤器中部分凝血活酶时间(APTT)在正常的1.5~2.5倍。治疗中需分别从肝素后动脉端、鱼精蛋白后静脉端及肝素前动脉端抽血监测 APTT。每100 U肝素需鱼精蛋白0.6~2mg中和，鱼精蛋白需要量随个体和治疗时间调整。优点是对全身凝血状态和内环境影响较小；缺点是操作复杂，技术要求高，可能出现过敏反应和肝素反跳，目前已经很少使用，逐渐被枸橼酸局部抗凝替代。

(3)无抗凝：在高危出血及出凝血机制障碍的患者可采用无抗凝法行 CRRT。首先用含肝素5000 U/L的生理盐水预充滤器和体外循环通路，浸泡10~15 min, CRRT 前用生理盐水冲洗滤器及血路;血流量保持在200~300 ml/ min,每15~30 min用100~200ml生理盐水冲洗滤器，应用前稀释补充置换液。对于高危出血及出凝血机制障碍的患者，使用无肝素抗凝技术不失为一种安全的选择。缺点是易出现容量超负荷及滤器凝血。

滤器凝血征象的判断：①滤液尿素值/血尿素值小于0.7(正常1.0)，表示滤液与血液溶质不完全平衡，提示滤器内凝血；②最大超滤小于100ml/h，表示凝血，应更换滤器；③跨膜压迅速升高；④滤器前压力报警显示压力过高，引起管道搏动。

6.液体平衡的管理

(1)液体平衡的计算：血液滤过时，患者的液体平衡应将所有的入量和所有的出量考虑在内。一般来说，每小时入量包括同期输注的置换液量、静脉输液量等(病情较轻的患者应包括口服的液体量)；每小时出量包括同期超滤液量和其他途径所有液体

的丢失量(尿量、引流量、皮肤蒸发和呼吸等)。

每小时的液体平衡=同期入量-同期出量，结果为正值，则为正平衡，即入量超过出量；如结果为负值，则为负平衡，即入量少于出量。

血液滤过等CRRT 治疗期间，一般每小时计算一次液体平衡，以免患者血容量出现异常波动。

(2)液体平衡的估计：准确评估患者的容量状态，确定液体平衡的方向和程度，即液体应正平衡还是负平衡，最终达到容量治疗目的，避免容量明显波动导致病情变化。

影响血液滤过超滤率的因素

影响超滤率的关键是滤过压(跨膜压)，其次为血流量。在CRRT 中影响跨膜压的因素有如下几点。

1.滤液侧负压是产生超滤的主要因素之一，负压的大小取决于滤器与滤液收集袋之间的垂直距离,负压(mmHg)=垂直距离(cm)×0.74 mmHg/cm。滤液收集袋的位置通常低于滤器20~40 cm，以在滤液侧产生一定负压。若在滤液侧加一负压吸引器，也可以提高超滤率。但应注意负压不可太高，以防滤膜破裂。

2.静水压滤器内的静水压与血流速度有关，血流速度越高，滤器内的静水压越高；而静水压越高，超滤量越大。连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH)时，静水压主要与平均动脉压有关。

3.胶体渗透压血浆胶体渗透压是跨膜压的反作用力，胶体渗透压越高，跨膜压便越低。当胶体渗透压等于滤液侧负压和静水压时，超滤便停止进行。胶体渗透压受血浆蛋白浓度的影响。

4.血液黏度血液黏度决定于血浆蛋白浓度及血细胞容积，当血细胞容积大于45%时，超滤率可降低。

此外，还有一些其他的因素，如血液通道的长度、静脉侧的阻力、滤器等，均可以影响超滤的速度。一般在治疗的初期，超滤的速度为10 ml/min以上，低于5ml/min则应注意患者的血压，管道有无扭曲，滤器有无破膜漏血，滤液收集袋的位置是否合适等。

并发症

1.导管相关的并发症穿刺部位出血、血肿；穿刺引起气胸、血气胸等；导管相关感染；导管异位。

2.血液滤过器及管道相关的并发症滤器内

(二)血液透析

基本原理

血液透析(hemodialysis)疗法是根据膜平衡的原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子(如水、电解质和中小分子物质)做跨膜移动，达到动态平衡，从而使血液中的代谢产物，如尿素、肌酐、胍类等中分子物质和过多的电解质，通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐等也可以弥散到血液中，从而清除体内有害物质，补充体内所需物质的治疗过程(图38-8)。

适应证

急性肾衰竭血液透析的指征如下。

1.临床症状 ①无尿2天或少尿3天。②每日体重增加2.0kg以上。③浮肿、肺水肿、胸水。④恶心、呕吐。⑤出血倾向。⑥神经、精神症状。

2.实验室检查 ①血清肌酐大于 8 mg/dL;②血清尿素氮大于 80 mg/dL;③血清钾大于6.0mmol/L;④血清 HCO₃ 小于 15 mmol/L;⑤血清尿素氮每日上升大于30mg/dL，血清钾每日上升大于1.0mmol/L。

禁忌证

血液透析的相对禁忌证如下：①休克或低血压；②严重出血倾向；③心功能不全或严重心律失常不能耐受体外循环；④恶性肿瘤晚期；⑤脑血管意外；⑥未控制的严重糖尿病；⑦精神失常，不合作患者。

操作方法

1.血液透析的血管通路建立目前根据临床患者的需要，血管通路可以分为暂时性血管通路和永久性的血管通路两大类。

(1)暂时性血管通路：是指在短时间内能够建立起来并能立即使用的血管通路，一般能维持数小时乃至数月以满足患者在短期内实施血液净化的治疗。适用于：急性肾衰竭达到透析指征者；进行血浆置换，血液灌流，免疫吸附，持续动静脉血滤等治疗；腹膜透析患者因透析管阻塞或隧道感染，需要拔管或植入新管期间；慢性肾衰竭患者在内瘘成熟前有紧急透析指征者或者血液透析患者因内瘘闭塞需要重新造瘘者。常用的建立血管通路的方法如下。

1)直接动、静脉穿刺法(即直接穿刺外周动脉和静脉，在有困难或紧急情况时也可以经皮作动脉和深静脉穿刺插管；

2)中心静脉经皮穿刺插管：利用双腔或三腔静脉导管经皮作中心静脉穿刺插管也可满足双针透析治疗的需要，在抗凝治疗的条件下可以较长时间的保留，是目前建立暂时性血管通路的主要和首选方法。一般选择锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉插管。临床上一般最常选用经皮颈内静脉插管；

3)动静脉外瘘:又称为 Quiton-scribner 分流,20世纪60年代初期曾是透析患者的主要血管通路，近年由于中心静脉经皮插管的广泛应用，且保留时间较长，加之动静脉外瘘本身又有一定的缺点(如患者行动不便，容易感染等)，故有被取代的趋势，在某些中心静脉插管有困难的医院还在继续使用。

(2)永久性血管通路：是指在血液透析中能够使用数月以至数年的血管通路，适用于维持性血液透析患者，主要包括直接动静脉内瘘和移植血管的动、静脉内瘘，少部分为中心静脉插管长期留置和不用穿刺针的“T”形管式血管通路。

2.血液透析的管路连接和抗凝同血液滤过。

(三)腹膜透析

腹膜透析(peritoneal dialysis, PD,以下简称腹透)自1923年由 Ganter首先用于临床以来,由于其操作简单、实用有效、价格低廉、不必全身肝素化、不需特殊设备、不需专门训练人员和安全等许多优点，已成为治疗急性或慢性肾功能衰竭和某些药物中毒的有效措施。腹膜透析方法随透析液交换周期的不

同，分为连续循环腹透(CCPD)、间歇性腹膜透析(IPD)和不卧床持续性腹膜透析(CAPD)。临床上治疗慢性肾功能不全以CAPD使用最为广泛。

基本原理

腹膜是具有透析功能的生物半透膜，不仅有良好的渗透和扩散作用，还有吸收和分泌功能。成人的腹膜面积为2.0~2.2m²，较两侧肾脏的肾小球滤过总面积(约1.5m²)和一般的血液透析膜面积(0.8~1.0m²)为大。

弥散是溶质从高浓度处向低浓度处的运动，是腹膜透析清除废物的主要机制。根据多南凡平衡原理，在半透膜两侧的溶质浓度不等时，则高浓度一侧的溶质，如其分子量较小，可通过半透膜向低浓度的一侧弥散，而水分子则向渗透压高的一侧渗透，最后达到半透膜两侧的平衡。大分子物质，如大分子蛋白、血细胞等则不能通过。根据这种原理，将透析液灌入腹膜腔后，血浆中的小分子物质，如浓度高于透析液者，就会弥散入透析液内；而透析液中浓度高的物质，则可从透析液内进入组织液和血浆内；若透析液的渗透压高于血浆，则血浆中过多的水分便渗透至透析液内。因而做腹透时，通过向腹腔内反复灌入和放出透析液，就可使潴留在体内的代谢产物得到清除，水和电解质得到平衡而达到治疗的目的(图38-9)。

适应证

急性肾衰竭符合以下指标一项以上，具有实施腹膜透析的适应证。

(1)血尿素氮>29 mmol/L(80 mg/ dl)或血肌酐>530μmol/L(6mg/ dl)。

(2)血钾>6.5mmol/L。

(3)血氯<75 mmol/L。

(4) CO₂结合力<13 mmol/L。

(5)高代谢表现(血尿素氮每天上升25 mg/ dl以上者)。

(6)急性肾衰竭少尿或无尿3天以上，临床症状明显，频繁呕吐，神志改变。

(7)水钠潴留，并发心功能不全、肺水肿或脑水肿。

(8)有弥散性血管内凝血者。

腹膜透析指征与血液透析相同，但与血液透析相比，以下患者更适合于腹膜透析：大于65岁的老年人；原有心血管疾病或心血管系统不稳定的患者；糖尿病患者；有明显出血倾向患者；反复血管造瘘失败患者和儿童。

禁忌证

腹膜透析在几乎所有的临床条件下都能够应用，但有时选择血液透析更为适宜。

1.绝对禁忌证

(1)腹腔感染或肿瘤等所致腹腔广泛粘连或纤维化。

(2)腹壁广泛感染、严重烧伤或皮肤病。

2.相对禁忌证

(1)腹部手术后3天内，腹腔留置引流管。

(2)腹腔局限性炎性病灶。

(3)腹腔内容积严重减小，如高度肠梗阻、晚期妊娠、腹腔巨大肿瘤等。

(4)严重呼吸功能不全。

(5)精神病患者或不合作者。

(6)长期蛋白质及热量摄入不足者。

(7)疝气、腰椎间盘突出者。

常用方法

用于急性肾衰竭的腹膜透析治疗方法有四种。

1.急性间歇性腹膜透析(acute intermittentperitoneal dialysis, AIPD)交换次数多、留腹时间短。通常每次灌入2~3L透析液，留腹半小时左右，每小时腹膜透析液2~3L。多使用透析机器(APD)进行交换。

2.持续平衡腹膜透析(Continuous equilibratedperitoneal dialysis, CEPD)与治疗慢性肾衰竭的持续非卧床腹膜透析(CAPD)相似，根据需要清除的液体的量和氮质潴留的情况决定透析的剂量，一般每天约交换4次，每次留腹4~6h，可以用机器进行交换，也可以人工进行。

3.潮式腹膜透析(tidal peritoneal dialysis,TPD)开始在患者腹腔内灌入一定量的透析液量(如3L)，以后每次引流出部分液体，而在腹腔内存留1.0~1.5 L液体，又再灌入部分的液体(潮式方法)。用这种方法，每次灌入和引出的液体量仅相当于腹腔容量的一半，此法可以缩短交换时间，提高总的溶质清除率。

20世纪60年代以来，大量研究观察不同腹膜透析方式治疗急性肾衰的有效性，大多数研究都显示腹膜透析能够较好地清除体内毒素和水分，维持体内平衡。2002年有研究比较了潮式透析(TPD)和持续平衡腹膜透析(CEPD)，结果显示在轻、中度高分解代谢的急性肾衰患者中，均能采用这两种方法，而TPD的患者溶质清除更多。

4.持续流动腹膜透析(continuous flowperitoneal dialysis, CFPD)这项新技术要求置入两根特殊设计的腹膜透析管或一根特殊的双腔管，其中一条用于灌入腹膜透析液，一条用于腹膜透析液的引出。CFPD腹腔内保留较大容量(2~3L)的透析液，并通过腹膜透析液的连续注入和引出，持续再循环流量达200~300 ml/min，透析液体外净化速率超过跨腹膜的溶质清除率，并保持腹腔内的溶质浓度最低，维持腹膜两侧的高浓度梯度差以达到最大限度地溶质转运清除，因此其跨膜溶质清除高于一般腹膜透析，而且引流及注入持续循环，有效利用了所有的时间。CFPD作为一种新技术与既往简易的腹膜透析已有了很大不同。但临床还存在一些机械问题及感染问题，试验还在进行，技术仍有待完善。

操作过程

1.腹膜透析管常用的透析管是 Tenckhoff透析管，是一种甲基乙烯硅胶管，表面光滑，有一定的硬度和弹性，不易屈曲和被阻塞。成人用的透析管全长35~40cm,内径2.4mm,外径4.6mm。全管分为腹腔段，皮下段和体外段3部分。

2.透析管置管方法

(1)穿刺法：患者排空膀胱，穿刺前先向腹腔内注入腹膜透析液1000 ml，可以减少穿刺时损伤腹腔脏器的机会。穿刺点在下腹部正中或腹直肌外缘处，局麻后以尖刀在皮肤上作一小口，用套管针徐徐刺入腹腔，并令患者作鼓腹动作，进入腹腔时有一落空感，拔出针芯即可见透析液流出；将装有导丝的腹膜透析管从套管针腔送入腹腔，待腹膜透析管内端插至膀胱直肠窝时，患者有排便或排尿感，而后退出套管针及导丝。在腹部打一皮下隧道，将腹膜透析管外端从隧道内穿过，用缝线固定即可。

(2)切开法：排空膀胱，常规消毒。切口选择腹正中线或旁正中线脐下3cm处。局麻下切开皮肤逐层直达腹膜，在腹膜上切一小孔。透析管内插一根有一定弧度的不锈钢丝或铜制的导丝，再将透析管插入膀胱(子宫)直肠窝。此时患者有便意感。荷包缝扎腹膜建立皮下隧道4~6cm，后经手术切口的外上方穿出皮肤。最后缝合切口。

3.腹膜透析方法 1976 年 Popovich 首创CAPD，后来又由 Oreopoulos加以改进，将透析液由瓶装改为塑料袋装，既减少了感染率又便于患者活动及工作。从此CAPD很快在全世界广泛开展起来。其具体方法是将两袋1000ml塑料透析袋通过“Y”形管及一段连接管与 Tenckhoff 透析管相连接。连接管外置滚轮夹，用以夹闭管道。将透析液加热至37℃，悬挂高于腹腔1m 处，透析液依重力经导管进入腹腔。10 min后，待口袋流空，将透析袋折叠并系在腰间。透析液在腹腔内停留4h(夜间为8h)，然后将原折叠在腰间的透析袋打开，放置在低于腹腔1m处，松开夹子借助于重力及虹吸作用，使腹腔内存留的透析液流入袋中。最后将透析液及袋子一同弃之。重新再连接含2L透析液的新袋，完成一次液体交换。如此循环往复，每日4次。操作过程必须严格无菌操作。CAPD的透析过程在24h内持续进行，提高了透析效率。每周累积透析时间达168h，其累积清除率很高，尤其对中分子物质的清除作用强，有利于改善病情。

CRRT、间断血液透析及腹膜透析的比较

在危重患者治疗中，与间断血液透析及腹膜透析治疗比较(表38-4)，持续血液滤过等CRRT 措施在治疗急性肾衰、多器官功能衰竭中有突出的优点。

表38-4

CRRT 与血液透析、腹膜透析的比较

比较项目 | 血液透析腹膜透析 | 血液透析腹膜透析 | CRRT
血流动力学的稳定性 | – | + | ++
水的清除 | ++ | + | +++
代酸的纠正 | ++ | + | 十十十
肠内和肠外营养支持 | – | – | ++
溶质清除率
小分子(MW<500道 | ++ | + | +++
尔顿)
大分子(MW>500道 | – | + | +++
尔顿)
血管通路的并发症 | + | 十十 | +
对抗凝的需要 | + | – | +
复杂性 | +++ | + | ++

(四)血液灌流

血液灌流(hemoperfusion, HP)是指将患者的血液从体内引出进行体外循环，利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等，从而达到净化血液的目的，在临床上可用于急性药物和毒物中毒、肝性脑病、感染性疾病、系统性红斑狼疮、甲状腺危象等疾病的治疗。血液灌流是目前临床上一种非常有效的血液净化治疗手段，尤其在治疗药物和毒物中毒方面，占有非常重要的地位，是重症中毒患者首选的血液净化方法。影响这种疗法的核心部分就是吸附材料，最常用的吸附材料是活性炭和树脂(图38-10)。

适应证

(1)急性药物和毒物中毒。

(2)尿毒症。

(3)暴发肝衰竭早期。

(4)自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮等。

(5)其他疾病：甲状腺危象、脓毒血症、精神分裂症、牛皮癣等，效果暂不肯定。

操作方法

(1)把灌流器垂直固定在支架上，高低相当于患者心脏水平，动脉端向下，接通动、静脉管道。

(2)准备2000ml肝素生理盐水,每500ml内加10~15mg肝素。

(3)把动脉管道与肝素生理盐水连通，开动血泵，约每分钟50ml流量，当盐水慢慢充满灌流器并从静脉管道流出时，血泵可调大至每分钟200~300ml的流量。当剩下最后200ml盐水时，把静脉管道也与这同一瓶盐水连通，用每分钟50ml流量自循环10min。在这整个冲洗过程中，均应轻轻敲打灌流器，帮助空气完全排出。同时可在静脉管道上用止血钳反复钳夹，以增大液流阻力，使盐水在灌流器内分布更均匀，使碳粒尽量吸湿膨胀，并将细小的碳粒冲掉。在冲洗过程中，如有肉眼可见的碳粒冲出，说明灌流器的滤网破裂，应立即更换。

(4)动静脉穿刺置管。

(5)把动脉管道连接到动脉穿刺针，开动血泵，血流量调到50~100ml/min，待血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与静脉穿刺针连接，这时整个体外循环的连接便完成了。如患者有低血压或低血容量情况，可同时将动静脉管道与动静穿刺针连接，把预充的生理盐水全部驱回患者体内。

(6)若患者血压、脉搏、心律稳定，可慢慢调大血流量至150~200ml/ min,持续2~3h结束。

(7)根据患者情况，决定是否使用肝素抗凝，使用肝素的负荷量及维持剂量，监测患者的APTT，使其延长至正常对照的1.5~2.5倍。

(8)灌流结束时把灌流器倒过来，动脉端在上，静脉端在下，用空气回血不能用生理盐水，避免被吸附的物质重新释放进入体内。其具体的操作同血液透析。

血液灌流与血液透析比较

血液透析是通过溶质弥散来清除毒物或药物

的，故仅适用于水溶性、不与蛋白或血浆等成分结合的物质，对中、大分子量的物质无效，而对大分子量、脂溶性、易于蛋白结合的药物或毒物，血液灌流的清除效果明显优于血液透析，这也是在抢救严重药物和毒物中毒时首选血液灌流的主要原因。血液灌流可以与血液透析、血浆置换和 CRRT 联合应用，治疗急性药物和毒物中毒。联合应用血液净化治疗时，应给根据患者病情、治疗目的、药物和毒物类型合理选用。

注意事项

(1)药物或毒物中毒3h内行血液灌流治疗疗效最佳，此时中毒药物或毒物浓度一般已达高峰。12h后再行治疗效果较差。血液灌流每次2~3h

为宜，超过此时间，吸附剂已达到饱和，若需要继续行血液灌流治疗应更换灌流器，以达到最佳治疗效果。

(2)当巴比妥等脂溶性高的药物或毒物中毒时，由于脂溶性高的药物或毒物进入人体后主要分布在脂肪组织，血液灌流后血中浓度下降，患者病情好转。但在灌流进行几小时或一天后，由于脂肪组织中的药物或毒物不断释放入血，血中浓度又重新升高，导致病情再次加重，此即所谓的“反跳现象”。为此，对于脂溶性高的药物或毒物中毒在灌流后，应严密观察病情变化，必要时可连续灌流2~3次或联用其他血液净化方式。

(黄英姿)