血浆置换(plasma exchange, plasmapheresis)系通过血浆分离装置，利用体外循环的方法将血浆分离并滤出，将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体内，清除血浆中所存在的一些致病的物质，如代谢产物、毒物、自身免疫病的自身抗体等(图39-1)。目前临床使用的血浆分离器分为膜式血浆分离器和离心式血浆分离器，由于离心式血浆分离器使用复杂，费用较高，而膜式血浆分离器使用相对简单，适合ICU床旁使用，故本书只介绍膜式血浆分离器的操作。
适应证
血浆置换的疗效分为两类：Ⅰ类，疗效已得到临床证实，为一线标准治疗；Ⅱ类，临床上有效但非首选，作为辅助或支持性治疗。
1.Ⅰ类疗效疾病 ①爆发性肝功能衰竭；②血栓性血小板减少性紫癜；③急性格林-巴利综合征；④重症肌无力；⑤肺出血-肾炎综合征；⑥冷球蛋白血症；⑦巨球蛋白血症；⑧多发性神经病变。
2.Ⅱ类疗效疾病 ①重症感染及感染性休克；②急进性肾小球肾炎；③系统性红斑狼疮；④家族性高胆固醇血症；⑤中毒性疾病；⑥多发性硬化；⑦周围神经炎和骨髓瘤。
操作方法
1.建立血管通路 血浆置换血管通路类似于CRRT 管路，有内瘘患者直接穿刺内瘘，无内瘘患者需要进行中心静脉穿刺置管，以达到80~250 ml/min的血液流速，一般以股静脉或颈内静脉为穿刺血管，中心静脉穿刺置管具体操作步骤见“深静脉置管”部分。
2.连接管路与血浆分离器 将血浆分离器与管路相连，各个相连的接口处要紧密，防止松动脱落，然后将管路和血浆分离器安装在血浆分离机上。
3.预冲管路和血浆分离器 新安装的管路和血浆分离器内含空气，并血浆分离器内存在纤维微粒，为了排尽空气和纤维微粒，需要用生理盐水预冲管路，根据不同直径、长度的管路及血浆分离器膜面积，预冲的生理盐水量不同，但最终必须完全排尽空气，一般冲洗液量要达到2000~4 000 ml。此外抗凝在血浆置换中极为重要，在预冲结束阶段应给与肝素化生理盐水(5000 U/L)至少500 ml预冲血浆分离器，以减少血浆置换过程中血浆分离器内凝血发生。
4.准备置换液 置换液为新鲜冰冻血浆、人工代血浆(20%白蛋白、5%白蛋白、羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐)，根据患者体重决定需要置换的血浆量，每次置换血浆量约为患者血浆量的 65%~70%，应准备与置换血浆量相等的新鲜冰冻血浆和人工代血浆。
5.建立体外循环 将血浆分离器的动脉端管路与患者内瘘穿刺针或留置在患者体内的中心静脉导管动脉端相连，根据病情决定是否将肝素化的生理盐水预冲液回到患者体内(图39-2)。如果需要预冲液回到患者体内，可直接将血浆分离器静脉端管路与患者体内静脉端管路连接；如果不需要预冲液回到体内，则应将血浆分离器静脉端管路暂不与患者体内静脉端管路相连，先开始开启血泵经动脉端引血，使血液流入血浆分离器管路来排除肝素化预冲液,此时血液流速为80~100 ml/ min,然后暂停血泵再连接静脉端管路。
6.设定血流速和置换的速度 按照病情及血浆分离器膜所能存受的血流速，一般开始阶段血流速约为80~100 ml/min，避免影响患者循环系统功能，在循环平稳阶段可调致血浆分离器所能允许的最大压力,但一般不超过150 ml/ min。
7.抗凝 血浆置换应给与充分抗凝，具体方法和剂量详见血液滤过。
8.开始血浆置换 观察动脉压、静脉压、跨膜压、废液压等，并调整各种报警装置和参数；避免跨膜压超过100mmHg，防止发生血浆分离器膜的破裂引起漏血。保持置换出血浆量与补充的血浆量或人工代血浆大致相等，避免平衡相差较大导致容量负荷过重或不足，并注意维持水、电解质平衡。
9.治疗结束 在达到预计置换的血浆量后暂停血浆置换，将血浆分离器动脉端与患者断开与生理盐水连接，用生理盐水将血浆分离器的血液回到患者体内后完全停止血泵，再将血浆分离器静脉端管路与患者断开。血浆分离器管路系统及置换出的血浆按照被血制品污染的垃圾进行处理。同时停止抗凝剂的使用。用肝素盐水封深静脉导管，避免导管堵塞。
并发症
1.低血容量 主要与液体负平衡过多或血浆白蛋白减少，胶体渗透压下降相关。处理：维持平衡，血浆或白蛋白，维持血浆的胶体渗透压。
2.高血容量 常见于快速输注20%的白蛋白，使血浆胶体渗透压升高，引起组织间隙水分移到血管内。处理：将20%白蛋白稀释到5%或输注5%的白蛋白。
3.过敏反应 由输注新鲜冰冻血浆所致。处理：在血浆置换前给予糖皮质激素或抗组胺药物。
4.心律失常 主要与患者的容量状态及电解质紊乱相关。处理：维持合适的容量状态，纠正电解质紊乱。
5.低血钙 与输注使用枸橼酸抗凝的新鲜冰冻血浆相关，此外使用枸橼酸抗凝也易引起或加重低血钙。处理：补充葡萄糖酸钙或氯化钙。
6.代谢性碱中毒 与使用枸橼酸抗凝的新鲜冰冻血浆有关，枸橼酸在体内最终代谢为碳酸氢盐，引起代谢性碱中毒。处理：病情允许时减少新鲜冰冻血浆的使用，同时补充盐酸精氨酸。
7.出血 常见于凝血因子减少和抗凝剂使用过量。处理：避免血浆分离过多，减少抗凝剂的
用量。
8.血浆分离器膜破裂 置换时血流速设置不对，引起跨膜压力过大。处理：应熟练掌握操作技术，使用前应了解血浆分离器膜所能存受最大血流
速，一旦发生膜破裂，及时停止置换，更换新的血浆分离器。
(赵 波)
第四章
消化系统常用监测与治疗技术
