胸腔闭式引流术是经胸壁向患者胸膜腔内置入引流管道，通过单向引流装置持续排出胸膜腔内气体或液体的治疗方法。
适应证
(1)中等量(超过第4前肋平面)以上胸腔积液或积血。
(2)用穿刺排气无法控制的张力性气胸。
(3)自发性气胸漏气量大，经反复胸穿抽气后气胸量无减少或增加者。
(4)需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者。
(5)早期脓胸或脓气胸，用胸腔穿刺抽脓不能彻底引流或脓液生长过速者。
(6)小儿脓胸，不便于反复胸腔穿刺抽脓者。
禁忌证
无绝对禁忌证，对正在进行抗凝、溶栓治疗或凝血功能异常的患者有必要进行术前或术后干预，对恶病质患者应慎重。
操作准备
(1)了解病史，进行详细体格检查，除非病情危急，否则须行影像学检查(胸部X线片、胸部CT及胸部B超)。
(2)行血常规检查及凝血功能检查。
(3)向患者或家属说明胸腔闭式引流的必要性及配合要点，征得其同意并签署相关医疗文件。若患者不能配合或高度紧张，可酌情应用镇静剂。
(4)准备手术器械，包括切开缝合手术包、无菌手套、皮肤消毒用品、局麻药品。
(5)准备胸腔引流管，临床常用的有两种，均为一次性使用。①直胸管：为硅胶直管，头端开2~3个侧孔，带有刻度及 X 线标记侧线(图 13 -1)。
②带穿刺针胸管：胸管带侧孔、刻度及X线标记侧线，并附有金属针芯，与胸管套合后尖端较易刺入胸腔，进入胸腔后退出针芯固定胸管即可(图13-2A、B)。
对于凝血功能异常或恶病质患者引流漏出液，可用深静脉穿刺留置管置入胸腔替代胸管，间断抽吸或接负压装置持续引流，操作简单安全且效果良好，可保留1周左右。
(6)闭式引流装置。现有多达数十种一次性引流装置产品供应临床，其工作原理基本为水封瓶或单向活瓣，目的是使液体及气体单向流出并维持胸腔内负压。引流瓶可带有各种负压调节装置，临床上以水封瓶装置应用较多。在应用静脉穿刺留置针引流胸腔积液时还可连接胃肠减压用一次性负压吸引球。
(7)准备吸氧设备及急救药品(肾上腺素、利多卡因、阿托品等)。
操作步骤
1.体位
(1)平卧位：气胸患者可取平卧位，双上肢靠胸侧平放，必要时背部略垫高，暴露前胸部。
(图13-3A)，分开胸壁肌肉及肋间肌进入胸腔(图约2cm，以血管钳尖端逐层分开皮肤、皮下和肌肉13-3B)，进胸时应有明显落空感，钳尖进胸后略扩大胸膜破口再退出(图13-3C)，以血管钳夹住直胸管头端，沿分离的胸壁孔道将胸管送入胸腔(图13-3D)，退出血管钳并夹闭胸管尾端，根据患者胸壁厚度及胸管上的刻度调整胸管深度，以最后一个侧孔进入胸腔2cm左右为宜，以缝线缝合皮肤切口两角并缠绕胸管打结固定，无菌纱布剪开一边围绕胸管交错覆盖，胶布固定，胸管接水封瓶。
(1)局部麻醉：以选定的置管部位为中心消毒皮肤，消毒范围直径应在20cm以上。以5~10 ml注射器抽取2%普鲁卡因或10%利多卡因在预定置管部位自皮肤至壁层胸膜进行分层麻醉，针头刺入组织3~5mm，回抽无血则注入少量局麻药，再继续进针，直至进入胸膜腔，局麻药量要略大且最好封闭上、下肋骨边缘骨膜，局麻时即应注意观察此处胸壁厚度。
A.切开皮肤，血管钳尖端逐层分开皮下组织、肌肉；B.逐层分开胸壁肌肉及肋间肌；C.进入胸腔时有明显落空感，略扩大胸膜破口；D.沿胸壁孔道将胸管送入胸腔
(4)深静脉导管置入法：与深静脉穿刺置管法相同(Seldinger法)，局麻后穿刺套管针刺入胸腔，置入导丝，再沿导丝将深静脉管送入胸腔，拔出导丝，缝合固定导管，尾端接注射器抽吸或接负压吸引球持续引流。
术后处理
(1)注意保持胸管通畅，观察水封瓶水柱波动及气体液体引流情况，记录引流液性质及24h引流量(必要时每小时记录)。
(2)根据引流装置的设计要求，定时更换水封瓶内液体。
(3)密切观察患者呼吸循环改善情况，通过体格检查、X线胸片、胸部CT 及胸部B超等了解积气积液排出及肺膨胀情况。
(4)气胸患者引流后若胸管内无气体逸出，水封瓶水柱波动较弱，体格检查及影像学检查证实肺已复张，仍应夹闭胸管24h再复查，无异常再予拔除胸管。
(5)气胸患者引流1~2周后胸管内仍有气体外逸，特别是加用负压吸引后仍无好转，则应考虑有较大的肺大泡破裂或支气管胸膜瘘，应积极行专科处理，可在胸腔镜下修补或剖胸手术。
(6)引流胸腔积液积血时，观察24h引流量小于100ml，体格检查及影像学检查证实胸腔积液已基本排尽，肺已复张，则可拔除胸管。
(7)脓胸患者一般引流2周后，肺已逐渐复张，胸腔内粘连形成，脓腔缩小，则可考虑剪短胸管改为开放引流，并逐渐退管换药使胸壁窦道愈合。
注意事项
(1)由于置管部位在前胸壁或侧胸壁，置管操作时应在肋间正中进行，以免损伤肋间血管。
(2)直胸管插入困难时不可用暴力强行送入，可再用血管钳分离扩大创道，夹闭胸管尖端用剪刀略加修剪使其锐利以减少阻力，并根据送入不同深度的肌纤维走行方向略加转动胸管，多能顺利送入胸腔。
(3)带针胸管插入时一定要用左手控制好深度，以免失手刺入过深造成严重后果。
(4)患者肥胖、腹胀或有腹水时，置管操作时应考虑膈肌的位置，可选较高位肋间或向斜上方置入，此时以血管钳送入直胸管似更为安全。
(5)水封瓶水面距引流口垂直距离应大于60cm，以免患者呛咳时胸腔负压将瓶内液体吸入胸腔。
并发症
1.出血 出血可来自胸壁切口、损伤的肺脏、膈肌甚至胸内大血管。若判断为胸壁切口出血，可适当应用止血药物并严密观察，一般多能自止。若为肺损伤出血多伴有程度不同的咯血及气胸，若量少可保守治疗观察，若咯血量大或漏气较多，则应剖胸手术修补。膈肌损伤多伴有膈下脏器损伤，可在剖腹处理膈下器官损伤时自腹腔缝合修补膈肌。非外伤患者闭式引流置管后自胸管内引流出大量血液，且伴随急性失血的临床表现，应在抗休克治疗同时尽快剖胸止血。胸部外伤患者置管引流后第一次可有较多血性液体，此时应严密观察患者呼吸循环变化及继续出血的趋势，必要时应当机立断剖胸止血。
2.气胸 患者胸壁较薄、胸壁切口过长及分离
创道过大、胸管较细切口缝合不严密、置管时损伤肺脏、胸管外滑侧孔露出体外、引流装置漏气等，均可出现不同程度气胸，找出造成气胸的原因加以处理一般能很快好转。
3.皮下气肿 气胸患者置管深度不够、侧孔暴露于皮下或创道分离过大胸管较细均可产生皮下气肿，可酌情调整胸管深度，只要保持胸管引流通畅皮下气肿均能自行吸收。
4.膈下脏器损伤 带针胸管插入时深度及方向掌握失误可导致膈肌及肝脏、脾脏甚至腹主动脉损伤，在低位置管时只要注意到膈下脏器并准确掌握定位、胸管插入深度及角度，一般均能避免，此处以血管钳分离并置入直胸管似更为安全。低位置管穿刺后若出现失血征象或腹痛、腹胀甚至腹水体征，应考虑到膈下脏器损伤的可能，及时行相应检查以明确诊断，该类损伤只要及时发现，积极手术处理，多能治愈。
5.复张性肺水肿 临床表现及处理方法与胸腔穿刺抽液过快导致的复张性肺水肿相同，大量胸腔积液首次排液切勿过快过多，必要时采取间歇性开放胸管的方法可预防复张性肺水肿发生。
(黄英姿)
