大，呼吸潮气量就越大(图19-1)，对膈肌电活动的监测，将有助于评价呼吸中枢驱动和膈肌功能。尽管膈肌电信号监测技术出现较早，但由于设备和技术的局限性，使监测结果不稳定，易受到外界干扰，
难以在床边开展，临床应用困难。近年来，随着信息处理技术的进步和设备的发展，膈肌电信号监测技术逐渐走向成熟，监测信号的稳定性和敏感性大大增强，使其在床边监测成为可能。另外，以膈肌电信号监测为基础，出现了由患者神经冲动直接控制呼吸机工作的神经电活动辅助通气(neural adjustedventilatory assist,NAVA)模式,为机械通气提供了新的发展方向。
3.评价膈肌功能/指导脱机 膈肌肌力的强度和持久力直接关系到患者自主呼吸恢复能力和脱机的可能性。膈肌电信号监测技术则通过监测膈肌的电活动强度和单位电活动下的膈肌收缩能力，能够评估呼吸中枢和膈神经的驱动能力的同时，还可评估膈肌收缩功能，有助于鉴别呼吸中枢抑制(神经传导障碍)和呼吸肌无力，为临床脱机提供有效可靠的信息，为临床处理提供依据。
临床上在呼气屏气情况下，可通过监测单位Edi及其产生的胸腔内压变化，计算出神经机械效能(NM)=△Paw/ Edi,可反映膈肌收缩效能(图19-2)。在去除呼吸辅助的情况下(无压力支持)，监测吸气时单位 Edi 及其产生潮气量变化，计算出神经通气效能(NVE)=Vt/Edi，反应膈肌的收缩效能(图19-3)。临床研究证实神经通气效能及神经机械效能是指导撤机的良好指标。
1.选择合适的膈肌电信号监测电极导管 膈肌电信号监测电极导管(Edi导管)前端有 10个电极，其中1个为参考电极，其他9个为监测电极。为了保证膈肌电活动信号采集的准确性，应将 Edi导管的9个监测电极置于膈肌水平(图19-4)。一般先根据患者的身高体重来选择不同规格的导管(表19-1)。在实际临床应用过程中，可根据患者的身高来确定使用何种规格的导管(表19-2)。
食管膈肌电信号监测电极导管的规格
导管规格 | 电极间距 | 适用体重 | 适用身高
[周径(mm)/长度(cm)] | (IED, mm) | (kg) | (cm)
16/125 | 16 | >140
12/125 | 12 | 75~160
8/125 | 16 | >140
8/100 | 8 | 45~85
6/50 | 6 | 1.0~2.0 | <55
6/49 | 6 | 0.5~1.5 | <55
表19-2
患者身高与食管膈肌电信号监测电极导管的选择
身高(cm)
导管规格[周径(mm)/长度(cm)] | <55 45~85 75~160 >140
6/50 8/100 12/1256/49
16/1258/125
2.预估 Edi 导管放置的深度 确定合适规格的导管后，计算从患者鼻梁(N)，经过耳垂(E)直到剑突(X)的距离(NEX)，以此来估计导管放置的深度(Y)(图19-5)。根据膈肌电信号监测电极导管是经鼻还是经口的不同置入途径，选择相应的计算公式来计算导管置入人体内的长度(表19-3和表19-4)。(此导管长度计算公式是根据欧美国家人群的身高所得，亚洲人身高较低，此公式可能计算出长度偏长，临床上还需根据膈肌电信号来调整导管置入深度。)
表19-3
食管膈肌电信号监测电极导管经口插管深度的计算方法
导管规格[周径(mm)/长度(cm)] 插管深度(Y, cm)
16/125 Y=NEX cm×0.8+18
12/125 Y=NEX cm×0.8+15
8/125 Y=NEX cm×0.8+18
8/100 Y=NEX cm×0.8+8
6/50Y=NEX cm×0.8+3.5
6/49 Y=NEX cm×0.8+2.5
3.放置 Edi 导管使用前将导管用水浸湿(图19-6)，注意不要弄湿连接部分，放置操作同胃管置入术。Edi导管表面已经涂有润滑剂，不需另外再使用任何润滑剂，以免损坏导管。
表19-4
食管膈肌电信号监测电极导管经鼻插管深度的计算方法
导管规格[周径(mm)/长度(cm)] 插管深度(Y, cm)
16/125 Y=NEX cm×0.9+18
12/125 Y=NEX cm×0.9+15
8/125 Y=NEX cm×0.9+18
8/100 Y=NEX cm×0.9+8
6/50Y=NEX cm×0.9+3.5
.6/49Y=NEX cm×0.9+2.5
4.连接 Edi 导管与呼吸机 Edi 监测模块 将食管膈肌电信号监测电极导管与呼吸机的 Edi监测模块连接。
5. Edi 导管位置的确认 进入 Neural Access菜单,选择导管位置确认(Edi catheter positioning)选项,进入 Edi信号监测界面(图19-7)。
在 Edi监测界面中，上部显示四道心电图信号，用以判断导管位置是否准确；下部是 Edi曲线，通过调整显示坐标，获得最佳的监测效果。
(1)典型波形：正常情况下，4道心电图波形从上到下的波形中，P波振幅依次减小，第一道波形中的P波最为明显，到第四道波形时P波消失，蓝色标记的信号出现在第二、第三道波形中，提示导管放置位置正确(图19-8)。
(2)导管放置过深：当蓝色标记的信号出现在的是，在变动导管位置时，送入或拉出总的幅度不要超过4倍IED的距离。
(3)导管放置过浅：当蓝色标记的信号出现在第三、第四道信号时，说明导管放置过浅(图19-10)。放置位置准确。记录导管放置深度，妥善固定。导应以IED为单位将导管向内送入，直到蓝色标记的信号出现在第二、第三道心电图波形时。需要注意
7.监测参数 通过 Edi 监测可观察以下内容：①观察 Edi信号与压力/流速曲线的同步性：若压力和流速波形明显滞后于 Edi波形，则提示人机同步性不良，呼吸机触发和送气明显滞后。若观察到Edi波形，但无压力和流速波形，则患者的呼吸肌驱动未能触发呼吸机。②Edi 的峰值(Edipeak)和基础值(Edimin)：反映患者呼吸肌肉电活动的强弱，主要反映中枢神经驱动对膈肌的兴奋，有助于判断患者是否存在中枢驱动异常和神经传导障碍。③单位Edi所需支持的压力水平(NAVA 支持水平)：在NAVA 通气模式下，由于患者获得的通气支持水平是由 NAVA 支持水平(NAVA Level)和 Edi信号强度共同决定的。NAVA 支持水平( 实
际上就反映了膈肌的收缩强度和患者的呼吸负荷。
注意事项
(1) Edi导管使用前，需确认导管的连接部分干燥，使用过程中注意避免弄湿，以免影响信号收集。
(2) Edi导管为一次性使用物品，请勿反复使用。每根导管可连续使用5天以上。
(3)由于强磁场可能使电极升温，并影响成像
质量，在进行磁共振检查时必须拔除导管。
(4)导管表面已经预置润滑剂，使用时用水湿润即可，请勿再加用其他任何润滑剂。
(5) Edi导管在监测膈肌电信号的同时可以管饲流质，可作为常规胃管使用，放置 Edi导管后不需再放置胃管。
(邱海波 李钦怡)
