困难气管插管-Mimosa

经常规气管插管训练的医生，在使用常规喉镜下插管时间超过10 min，或尝试3次以上插管而失败，称为困难气管插管(以下简称困难插管)。

困难插管的预测

对于重症患者气管插管困难往往会危及生命，但多数困难插管可通过临床检查早期发现，因此，早期预测潜在困难气管插管是减少插管意外发生的必要措施。

1.了解病史插管前主要了解两方面的病史。一是了解患者是否曾有过困难气管插管的病史，并尽量调查清楚困难气管插管的性质、程度和处理方法；二是了解有无口腔、颌面的病史，此部位疾病本身可能导致口腔、颌面变形而难以暴露声门，也可能因术后伴有的瘢痕挛缩致咽喉、气管变形、移位而造成困难插管。对有口腔、颌面手术病史的患者，必要时需行咽部CT 扫描观察气道情况。

2.查体气管插管困难度评估的重点是呼吸道的局部解剖，而对患者体型、头颈部的全面观察也可发现许多与潜在性困难气管插管有关的线索。

肥胖，尤其是病态肥胖，因鼻道和声门周围区域过多的组织累及呼吸道，可导致直接喉镜暴露声门困难。对于头颈部的观察，重点了解下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的程度；腭的大小和形状；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况，有无突出或覆𬌗。

3.常用的困难插管评估方法

(1) Cormack及 Lehane分级: Cormack及 Lehane根据喉镜下所见将插管困难分为4级(图3-1)，由

坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见患者软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级(图3-2)，由此来判断插管困难程度(表3-2)。此法简单，但仅能预测50%左右的困难插管。

表3-1 表3-2

Cormack及 Lehane分级与困难插管 Mallampati分级与困难插管

(4)甲颏间距：颈部完全伸展时甲状腺切迹至颏突的距离(图3-4)。若患者甲颏间距大于等于6.5cm,插管无困难;若为6~6.5cm ,仍然可考虑

应大于 35°，如活动角度降低 1/3，则提示插管困难。

(5)颈部屈伸度：最大限度地屈颈到伸颈的活动范围，正常值应大于 90°(从中立位到最大后仰位可达35°)。颈部屈伸度大于 90°，患者插管存在困难可能性小；若颈部屈伸度小于 80°，提示存在插管困难。

(11)综合评价：常用的有 Wilson危险评分，Wilson等人用5个简易的预测估计因素，依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙，每个因素为0~2分，总分为0~10分，得分越高，插管困难越大。

对于可能的气道困难插管，可参考美国麻醉学会(ASA)关于气道困难插管的处理原则(图3-5)。

注：1.其他方法包括(但不仅限于)不影响手术的面罩或喉罩(LMA)下麻醉、局部浸润或阻滞麻醉。这些方法仅限非紧急气道下使用。

2.手术方法包括手术或经皮气管切开或环甲膜切开术。

3.包括(但不仅限于)选用不同的喉镜片、LMA 引导下插管、纤支镜下插管、插管探针、光棒、逆行插管、经口或鼻盲探插管等。

4.可重新考虑清醒插管或取消手术。

5.包括(但不仅限于)刚性气管、食管联合导管插管下通气、经气管喷射通气。

图3-5气道困难插管的处理原则

困难插管与意识状态

如果插管前已经预测属于困难插管，原则上要求进行保留自主呼吸，进行清醒或半清醒插管。

1.清醒插管最大优点在于能保留患者自主呼吸，保留患者的保护性气道反射以及保留咽喉部的肌肉紧张性，不易发生缺氧和呼吸道梗阻。此法要求患者配合，以及充分的口、咽喉部、气管的表面麻醉。清醒气管插管给患者带来痛苦，精神过度紧张者无法合作，可能加重原有疾患甚至发生严重并发症如冠心病、哮喘、颅内压增高等，故不宜常规使用。

2.半清醒插管在咽喉气管表面麻醉之前，适当给予镇静、镇痛药，既能缓解患者紧张和痛苦，减轻恶心、呛咳和插管应激反应，又能保持自主呼吸。但要注意不能过度镇静，以免抑制自主呼吸或造成舌后坠而导致上呼吸道梗阻。

困难插管技术

1.经口盲探插管该方法主要用于清醒患者存在严重误吸危险或严重的肺通气功能不全及颈部有血肿压迫的情况。清醒插管较为困难，需要经验丰富的操作者操作。操作步骤如下。

(1)首先，若有可能，应向患者充分告知气管插管的必要性和可能的不适，以取得患者的理解和配合。

(2)在充分供氧的情况下操作。一般可通过简易呼吸囊+密闭面罩加压给氧，使经皮血氧饱和度(SpO₂)大于94%,最好达到98%~100%。

(3)用2%利多卡因喷雾作舌、口、咽黏膜的表面麻醉，并在喉镜直视下麻醉喉及会厌部黏膜，继而行环甲膜穿刺作气管内麻醉。

(4)为保持患者安静和舒适，可使用镇静剂和镇痛剂，如地西泮、瑞芬太尼等，但需保持患者清醒状态。另外，不宜使用肌松剂。

(5)插管方法同经口直视插管。当导管前端达到喉部，接近声门时，操作者倾听导管开口的气流声。一旦听到有气流喷出，则表明导管在声门口，此时待患者吸气时将导管轻轻插入气管。

(6)为防止误吸，插管时可请助手实施环状软骨压迫手法(Selick 手法)，轻压环状软骨，以堵塞食管。

(7)如果在插管前患者出现呕吐，则应积极吸

引，并鼓励患者多咳嗽，以清除气道分泌物。

(8)插管成功后，按常规确认导管位置，并适当固定。

(9)操作期间，需监测患者的心电图、经皮血氧饱和度(SpO₂)、血压等。导管接近会厌时，需特别注意是否发生恶性心律失常，一旦发生，应暂时中止插管，并充分供氧，必要时给予抗心律失常药物。若操作期间，亦应暂时中止插管，加压给氧，使后，再重新插管。

2.经鼻盲探插管该方法的适应证与经口盲探插管类似，但多用于预计插管时间较长和不愿接受经口插管的患者。清醒插管较为困难，需要经验丰富的操作者操作。操作步骤如下(图3-6)。

(1)首先，若有可能，应向患者充分告知气管插管的必要性和可能的不适，以取得患者的理解和配合。

(2)在充分供氧的情况下操作。一般可通过简易呼吸囊+密闭面罩加压给氧，使最好达到98%~100%。

(3)用2%利多卡因等局麻药物喷雾，使鼻、咽、喉部充分地表面麻醉，并应用麻黄素等鼻腔黏膜血管收缩剂。

(4)操作过程中需保留患者的自主呼吸。为保持患者安静和舒适，也可使用镇静剂和镇痛剂，如地西泮、芬太尼等，但需保持患者清醒状态。另外，不宜使用肌松剂。

(5)宜选择专用的鼻腔气管导管，导管相对柔软，对鼻腔黏膜的损伤较小。

(6)将气管导管表面涂抹石蜡油，与面部垂直插入鼻腔，进入口咽部后，一边插入一边听导管的呼

吸音，一旦听到较强呼吸音，提示导管尖端正好位于声门上方，在吸气时将导管插入。

(7)如果导管未能进入声门，可将患者头部后仰、前屈，或左右转动患者头部，以调节导管尖端的方向。

(8)如果有颈椎损伤，禁忌转动患者头部，可借助纤维支气管镜来调整方向。

(9)插管成功后，按常规确认导管位置，并适当固定。

(10)操作期间，需监测患者的心电图、SpO₂、血压等。一旦发生恶性心律失常，应暂时中止插管，充分供氧，密切观察，必要时给予抗心律失常药物。若操作期间亦应暂时中止插管，加压给氧，使后，重新再插管。

3.手指盲探插管可用于张口困难或颈椎损伤的患者。操作步骤如下(图3-7)。

(1)在充分供氧的情况下操作。一般可通过简易呼吸囊+密闭面罩加压给氧，使经皮血氧饱和度最好达到98%~100%。

(2)用导管芯将气管导管弯成鱼钩状。

(3)患者仰卧位，尽量张口，伸出或牵出舌体，并尽量放松颈部和口底部肌肉。

(4)口、咽、喉部实施表面麻醉。

(5)为保持患者安静和舒适，应使用适当的镇静剂和镇痛剂，如地西泮、瑞芬太尼等，但需保持患者清醒状态。另外，不宜使用肌松剂。

(6)操作者位于患者右侧，用左手示指插入患者口腔，探触会厌位置，作为插管导引(要求操作者有足够长的示指和一定的常规插管经验)。

(7)操作者左手示指沿患者右口角后臼齿伸入口腔，抵达舌根部，探触会厌上缘，并尽可能将会厌压向舌根。

(8)操作者右手持气管导管，插入口腔，在左手示指引导下，接近声门，听到气流声后，于吸气时顺势插入导管。

(9)若操作者示指不够长，可改作按压舌根再行插管。

(10)插管成功后，按常规确认导管位置，并适当固定。

(11)操作期间，需监测患者的心电图、SpO₂、血压等。探触会厌和插管时，需特别注意是否发生恶性心律失常，一旦发生，应暂时中止插管，并充分供氧，必要时给予抗心律失常药物。若操作期间亦应暂时中止插管，加压给氧，使后，再重新插管。

4.逆行引导插管该方法是在非急症情况下，困难插管患者的插管手段。适应证包括牙关紧闭症、下颌关节或颈椎僵硬或损伤。操作步骤如下(图3-8)。

A.导引钢丝经环甲膜穿刺针逆行通过声门；B.气管导管沿导引钢丝入声门

(1)在充分供氧的情况下操作。一般可通过简易呼吸囊+密闭面罩加压给氧，使经皮血氧饱和度(SpO₂)大于94%,最好达到98%~100%。

(2)口、咽、喉部和气管黏膜实施表面麻醉。

(3)经环甲膜穿刺，经穿刺针头向头侧插入导引钢丝(以往也可用硬膜外导管)，经声门、咽喉进入口腔，最后用插管钳从口腔内取出导引钢丝，退出穿刺针头。

(4)选择合适的气管导管，沿导引钢丝，顺沿从口、咽、经声门进入气管。插入气管。

(5)插管成功后，将导引钢丝抽出，或剪除皮肤外的硬膜外导管。

(6)确认导管位置后固定。

(7)操作期间，需监测心电图、SpO₂、血压等。操作期间若应暂时中止插管，加压给氧。

5.肌松后快速插管肌松后快速插管(rapidsequence intubation, RSI)主要用于颅脑外伤伴有窒息、喉头痉挛的患者。此外对于饱胃有误吸危险者，也可采用RSI，以减少误吸的可能。具体操作方法如下。

(1)首先吸引、清除口腔反流及异物。

(2)充分给氧，使

(3)压迫环状软骨，避免误反流。

(4)在充分镇静的前提下，静脉使用肌松剂琥珀胆碱1.5m g/ kg或维库溴铵(潘可罗宁)0.01 mg/ kg等肌松剂。

(5)肌松后，随即进行插管，插管方法同经口插管。

(6)插管过程中由于咳嗽或用力，可导致脑挫裂、出血、水肿加重或致致命性颅内高压，可通过静脉用利多卡因1.5mg /kg预防，或减轻颅内高压的进一步增高。

(7)由于RSI是在使用肌松剂后插管，应由经验丰富者进行操作，一次成功。而对于缺乏经验者，肌松后插管，有一定风险。

6.喉罩通气喉罩通气道(laryngeal maskairway, LMA)是英国人 Brain 于 1983年发明的,介于面罩和气管插管之间的一种新型维持气道通气的装置。主要用于全麻术中呼吸道的管理和困难气道的处理。

该方法适用于：出现未预料到的困难插管，需紧急建立人工气道；或预计常规插管难度较大、需要快速建立人工气道的患者。

禁忌证包括：存在误吸风险的患者(如饱胃、肥胖、多发创伤、急性胸腹部外伤、禁食前使用过阿片类药物、肠梗阻、食管裂孔疝等)；呼吸系统顺应性明显下降的患者；长期机械通气的患者；不能耐受喉罩，反复、频繁发生恶心、呕吐的患者。

(1)喉罩的结构：喉罩由导管和罩囊两部分组成(图3-9)。根据人体咽喉部解剖特点设计。喉罩的导管远端成斜面，连接一卵圆形、一面凹陷、中间质地硬而周边软的可充气的罩囊。插入喉头。向空气罩囊内注入空气后可使喉罩覆盖在喉头上，并保持气道的通畅。

根据不同年龄患者的需要，将喉罩分为4种型号，不同型号的罩囊中注入的空气量也不相同(表3-3)。

表3-3 用肌松剂，以保留自主呼吸。

4)操作者一手搬动患者头部，使头轻度后仰而颈向前屈，一手以握笔式持喉罩，经口将喉罩前端紧贴门齿内侧，后面紧贴硬腭推入咽喉部后壁，下推至有阻力时为止。当到达喉头位置时会感到有明显的阻力，也可借助喉镜明视下插入。

5)根据所选喉镜的规格，注入一定量的空气，使气囊充气，此时通气管道略有退出，甲状软骨和环状软骨处略有膨出。

6)连接呼吸器通气并观察胸廓运动、双肺呼吸音等，判断喉罩位置是否恰当，一般在15~20cmH₂O的通气压力下，不漏气即可。如通气不畅伴有阻塞现象，应拔出喉罩，按前述步骤重新放置。

8)确定喉罩位置正确后，置入牙垫，用胶布固定喉罩以防其脱出。

9)可经喉罩盲插气管导管：置入喉罩后，在通气导管内插入内径稍细的气管导管，其外涂有少量润滑液，当导管沿喉镜推进，接近声门时，可听到气流声，顺势插入气管内，然后退出喉罩。

10)经喉罩插入弹性探条，引导气管插管：用弹性探条插入喉罩的通气导管内，直达气管内，然后退出喉罩，留探条，再将气管导管套在探条外，以此为引导插入气管内。

(3)喉罩的并发症

1)呼吸道梗阻：常见原因是位置不当，罩囊边缘或会厌覆盖于声门开口处，阻塞呼吸道，应立即拔出重插。另一原因是操作过程中的刺激诱发喉痉挛。

2)反流和误吸：由于罩囊漏气或注气不足，边缘不能有效地密封喉部。当正压通气达一定水平，大于20cmH₂O时，漏气易发生。因此，对饱胃的患者应尽快作气管插管以防误吸。

3)咽喉局部黏膜损伤：多由操作不当所致。

(4)注意事项

1)喉罩插入及维持中应给予适当的镇静，避免刺激咽喉部反射引起恶心、呕吐等不良反应。

2)喉罩插入后，患者可保留自主呼吸，也可行正压通气，经喉罩行正压通气时，气道压应小于20cmH₂O,以避免胃胀气。

3)喉罩使用时间过长，可因咽部黏膜受压而损伤咽部黏膜，引起咽喉疼痛等不适。需长时间通气者，可经喉罩插入气管插管，以保证通气需求。

7.纤维支气管镜引导插管纤维支气管镜引导插管是解决困难插管的手段之一。患者在自然卧位下，口咽喉部充分表面麻醉，将气管导管外套

在纤维支气管镜上(经鼻插管的须先将气管导管插至口腔)，先将支气管镜送入气管内，然后将套在纤维支气管镜外的气管导管送入气管内(图3-11)。

需注意的是：①该方法适合于常规插管困难、声带解剖或位置异常、下颌和颈部活动受限等患者。②如果上呼吸道解剖异常，或有大量分泌物、呕吐物、血液潴留时，局部结构难以辨别，纤维支气管镜亦难以发挥作用。③该方法插管较可靠，但耗时长，一般需4~5min，因此，心肺复苏等紧急情况下不宜采用。④纤维支气管镜引导插管需要操作者熟练的技巧。

8.直接喉镜下插管借助特殊直接喉镜(图3-12)，可增加会厌和声门暴露的机会，有可能直接在特殊喉镜下完成插管。

9.间接刚性光导喉镜引导插管光导喉镜的特点是设计坚固，能有效控制软组织，也能很好吸引分泌物，操作简单，尤其适合张口受限、颈部运动受限等患者的困难插管。目前临床上使用的主要有Upsher 喉镜(图 3 – 13)、 Bullard Elite 喉镜和WuScope喉镜。

10. GlideScope 视频喉镜引导插管 GlideScope视频喉镜是加拿大 Saturn Biomedical System 公司电子视频气管插管工具。将传统的喉镜片中巧妙地装入了双色光源和摄像头，这个系统包括视频喉镜(图3-14A)和监视器两部分(图3-14B)。GlideScope喉镜片厚度仅为1.8cm，镜片前端60°成角，便于更好地暴露声门。插管过程与普通喉镜气管插管一样，使用者通过监视器的视频图像来确定声门，整个操作过程较传统的直接喉镜法更为直观、容易和安

插管失败后的处理切开术，六、经皮扩张气管切开术”)。

经过上述方法仍无法进行气管插管，应考虑环甲膜切开术和经皮扩张气管切开术(参见“五、气管