人工气道是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，为气道的通畅、有效引流及机械通气提供条件。目前最常用的建立人工气道的方法是气管插管导管和气管切开套管。
适应证 (一)经口气管插管
2.气道保护性机制受损 正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射(主要为迷走神经反射)对呼吸道发挥保护作用。依次存在咽反射(恶心和吞咽反射)、喉反射(声门关闭及会厌覆盖声门)、气管反射(异物或分泌物刺激气道引起咳嗽)及隆突反射(隆突受刺激而引发的强烈咳嗽)。患者意识改变(特别是昏迷)以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致气道保护性机制受损，易发生误吸及分泌物潴留，可能导致严重肺部感染。因此，对于气道保护性机制受损的患者，有必要建立人工气道，以防止误吸和分泌物潴留。
(2)气管导管：①根据患者的年龄、性别准备气管导管(表2-1)。②检查导管气囊是否漏气：可将气囊浸入生理盐水中，注入气体后检查是否漏气，然后将气体完全抽出。③润滑气管导管：气管导管远端1/3表面涂石蜡油，有助于插入声门，减少创伤。④使用导丝：如使用导丝，则将导丝插入导管中，利用导丝将导管塑形，一般将导管弯成J形(图2-3)。注意导丝不能超过导管远端，以免损伤组织。
气管导管型号及插入深度
年龄 | 气管导管 | 从口腔插入 | 从鼻腔插入
内径(mm) | 深度(cm) | 深度(cm)
新生儿 | 3.0 | 9 | 12
6个月 | 3.5 | 10 | 14
12个月 | 4.0 | 12 | 16
1~2岁 | 4.5 | 13 | 17
3~4岁 | 5.0 | 14 | 18
5~6岁 | 5.5 | 15~16 | 19
7~8岁 | 6.0 | 16~17 | 20
9~10岁 | 6.5 | 17~18 | 21
11~13岁 | 7.0 | 18~20 | 23
成年女性 | 7.0~8.0 | 20~22 | 25
成年男性 | 8.0~8.5 | 22~24 | 25
气管导管为一略弯曲的管子(图2-4)，长度为28~32cm,内径有4.0mm、4.5mm、5.0mm、5.5mm、6.0mm、6.5mm、7.0mm、7.5mm、8.0mm等数种规格。内径越小，阻力越大，而且分泌物易阻塞
管道。内径越大，阻力越小，但插管时较难通过鼻腔和声门，创伤性较大，患者越不舒适。导管远端开口呈45°斜面，带有单向活瓣的气囊(图2-5~图2-7)，气囊充气后，阻塞导管与气管壁之间的间隙，可接呼吸机实施机械通气。
气管导管有橡胶管、聚氯乙烯塑料管及硅胶管几种。橡胶管质地硬，可塑性差，插管时易损伤鼻、声带及气管黏膜，而且其组织相容性差，易导致黏膜充血、水肿、糜烂，甚至溃疡，目前很少使用。聚氯乙烯塑料导管组织相容性好，受热后可软化，对上呼吸道的创伤性较小。硅胶导管的组织相容性更好，质地较软，但价格较贵。目前较多使用聚氯乙烯塑料导管或硅胶导管。
气管导管气囊可分为高压低容和低压高容两种。气囊对气管黏膜是否有损伤主要取决于气囊内压力及气管黏膜灌注压。高压低容气囊易导致黏膜缺血、糜烂、溃疡、坏死，目前已较少使用。低压高容气囊充气后，气囊内压较低，与气管黏膜接触面积
大，对黏膜损伤较小。低压高容气囊是目前最为常用的气管导管气囊。
操作方法
经口气管插管是建立人工气道最常用的手段，也是心肺复苏时建立有效气道的重要方法。
1.插管前准备 在准备气管插管的同时，应利用面罩和简易呼吸囊或麻醉机予辅助呼吸，避免低氧和二氧化碳潴留。尽可能经皮血氧饱和度在94%以上时再开始气管插管。如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于90%(尤其是低于85%时)应立即停止操作，重新辅助呼吸，直到氧饱和度恢复后再重新开始插管。插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图、血压和经皮血氧饱和度。
2.插入喉镜，观察和清洁上呼吸道 操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧(图2-8A、B)。喉镜应处于口腔正中，观察口咽部。如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。注意，插入喉镜时，应以持续温和的力将喉镜镜片沿镜柄的长轴提起，不可以牙齿或下颏等做支点(图2-9)。
3.观察声门的解剖标志物 会厌和杓状软骨是声门的解剖标志物，会厌位于声门上方(前方)，杓状软骨位于声门的下方(后方)，两者之间即为声门(图2-10)。将喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起。一般首先看到杓状软骨，再用力上挑，则可看到声带。气管插管时并非一定要看到声带，只要看到杓状软骨，甚至看到杓状软骨下方(后方)的食管，即可判断声门的位置，进行插管。
4.插入气管导管和调节导管深度 观察到声门或声门的解剖标志物后，右手持气管导管，将导管插入声门(图2-8C)。调整导管深度，避免插入过深，进入主支气管(图2-8D)，注意双侧呼吸音是否对称。一般情况下，男性患者插入深度为距离门齿22~24 cm,而女性为20~22 cm。立即给气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气。使用导丝引导的，在气管导管插入声门后，一边送导管，一边将导丝拔除。
5.通过以下手段确认导管进入气管
(1)监测患者呼末二氧化碳浓度是确定导管进入气管的金标准。如导管进入气管，则在二氧
图2-8经口气管插管过程
A.插入喉镜；B.喉镜镜片沿镜柄的长轴提起；C.导管过声门，插入气道；
D.调整导管深度，气囊充气；E.插入牙垫、固定气管导管
6.固定气管导管 将牙垫插入口腔，此时才可将喉镜取出，用蝶形胶布将气管导管和牙垫一起固定于面颊部及下颌部(图2-8E)。
第一章 呼吸系统常用监测与治疗技术 11.
7.气管导管位置的确认与调整 拍摄X线胸片，进一步调整导管位置。气管导管远端与隆突的距离应当为3~4cm。根据X线胸片，调整导管深度。同时观察患者肺部情况及是否并发气胸(图2-12)。
注意事项
1.气管插管可能对患者造成的不良影响 呼吸道感染的正常防御机制被破坏；抑制正常咳嗽反射；影响患者的语言交流；患者的自尊受到影响。
2.气管插管气囊的管理 正常成年人气管黏膜的动脉灌注压大约30mmHg(41 cmH₂O),毛细血管静脉端压力为18 mmHg(24 cmH₂O),淋巴管压力为5mmHg。由此可推断,气囊压力高于30mmHg时,气管黏膜血流将完全被阻断，可引起黏膜缺血；当气囊压力高于 18mmHg，将引起气管黏膜静脉回流受阻而出现瘀血；当气囊压力高于5 mmHg时，将阻断淋巴回流，引起黏膜水肿。气囊充气过多，压力过高，会引起黏膜损伤，而压力过低，则不能有效地封闭气囊与气管间的间隙。因此，必须注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管损伤，同时压力又不能过低，以免气囊与气管之间出现间隙。一般将气囊
压力维持在20~35 cmH₂O。另外,目前也不建议.气囊定期放气、充气。
3.插管困难的判断和处理 详见“三、困难气管插管”。
(二)经鼻气管插管
经鼻气管插管比经口插管易于耐受、便于固定和进行口腔护理，导管保留时间较长。但经鼻插管对鼻腔创伤较大，易出血，采用的导管内径多偏小，而且导管弯度较大，使吸痰管插入困难，导管也易堵塞。
适应证
(1)上呼吸道梗阻：口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。
(2)气道保护性机制受损：患者昏迷、麻醉时气道保护机制受损，易发生误吸及分泌物潴留，可能导致严重肺部感染。有必要建立人工气道，防止误吸和分泌物潴留。
(3)气道分泌物潴留：咳嗽反射受损时，使分泌物在大气道潴留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻，应及时建立人工气道清除气道分泌物。
(4)机械通气。
(5)张口度小、颜面骨折等无法经口气管插管者。
(6)口腔外伤、口底肿物、鼾症等经口插管困难或需经口腔手术者。
操作方法
(1)准备用具：喉镜、插管钳、气管导管、固定胶布、滴鼻用1%麻黄碱溶液。
(2)检查患者鼻孔通畅程度，用1%麻黄碱溶液或地卡因滴鼻以收缩鼻黏膜血管。
(3)镇静：适当深度的静脉麻醉，充分吸氧，患者情况允许可考虑使用肌肉松弛剂。
(4)经一侧鼻孔插入导管，手法应先顺鼻孔进入1cm，之后将导管与面部垂直缓慢送入，过鼻后孔时会有一个突破感(阻力消失)，再向前送管4~5cm，此时应用喉镜窥喉，明视下看到声门，用插管钳协助将气管导管送入气管，确认深度合适后气囊充气、固定气管导管。
(5)插管条件差如张口度小的患者，可经鼻盲
探插管。方法如下：用2%利多卡因溶液2ml行环甲膜穿刺注入气管内进行表面麻醉，防止患者在导管插入后剧烈呛咳，轻轻经一侧鼻孔插入导管，手法应先顺鼻孔进入1 cm后将导管与面部垂直缓慢送入，过鼻后孔时会有一个突破感(阻力消失)，导管应缓慢进入，到咽后壁的时候适当旋转导管，使其斜面和咽后壁一致，以减少损伤。插入17~20cm时，根据呼吸音来调整导管的方向，耳听导管口的气流音(患者呼吸气流)，气流音清楚时缓慢向前送导管，气流音不清时让患者抬头、仰头或头向一侧倾斜，直至气流音清楚再送管，直至将导管送入气管内。如果表面麻醉充分，当导管进入气管内时，患者不出现任何反应。成人导管进入气道的合适深度为导管尖端距鼻孔约28cm，确认导管深度后气囊充气、固定导管。
注意事项
1.监测 每次操作应密切监测血氧饱和度、心率和血压。
2.插管时间 插管时间不应超过30~40s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。
3.气囊压力 注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管黏膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气-充气。
4.气囊漏气 按常规作好紧急更换人工气道的必要准备，包括准备同样型号(或偏小)的气管插管、紧急插管器械、面罩、手动呼吸囊等，一旦气囊漏气，及时更换。
5.防止意外拔管发生
(1)正确、牢靠固定气管插管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带。
(2)检查气管插管深度，插管远端应距隆突3~4cm，过浅易脱出。
(3)烦躁或意识不清者，用约束带将患者手臂固定，防止患者拔管。
(4)呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。
6.判断导管口与声门间的距离 经鼻插管比经口插管患者耐受性较好，与经口插管相比，经鼻插管患者更舒适，需要的镇静和镇痛药物较少，口腔护
理容易实施，甚至有些患者可经口进食。
7.导管位置不当 推进导管中如遇阻挡，同时呼吸气流声中断，提示导管前端已触及梨状窝，或误入食管，或进入舌根会厌间隙，有时还可在颈前区皮肤感触到导管端，此时应稍退出导管并调整头位后再试插。
(1)误入梨状窝：如插管受阻，管口呼吸声中断，可能导管滑入一侧梨状窝，在颈侧近喉结处可见隆起肿包。应退管2~3cm，向反方向旋转45°~90°，再向中线探插，同时用左手压甲状软骨，使声门接近插管径路。
(2)误入会厌谷：如同时出现窒息症状，常为头位过度后伸，导管前端置于会厌谷，致使会厌被盖声门造成窒息。在颈部可见甲状软骨上方隆起，应稍退导管，使头位抬高前屈后，再沿最大气流声探插导管。
(3)导管误入食管：如导管探插阻力消失而管口呼吸声也中断，多为头前屈过度，导管误入食管所致。应稍退导管，将头后伸，使导管向前转向插入气管，切忌用暴力探插。
(4)导管误入咽后间隙：多为导管抵鼻后孔遇阻力时施行暴力探插所致，偶尔可听到“咔嚓”声，同时气流中断，即可能沿咽鼓管误入咽后间隙。应将导管逐渐后退，当听到气流声后，稍将导管旋转90°，重新探插。
8.小儿患者 小儿经鼻插管务必要轻柔，而且必须准备好喉镜和插管钳等设备，随时准备挑起会厌明视下插管。反复探插很容易造成喉头水肿和喉痉挛。
并发症
1.置管并发症
(1)缺氧：一般情况下每次操作时间不超过30~40s，密切监测血氧饱和度，一旦低于90%，应立即停止插管，保证氧供。
(2)损伤：如果插管有阻力，万不可用暴力猛插，否则会损伤声门或喉头，造成水肿、出血，严重的时候甚至会将导管插入黏膜下组织。
(3)误吸：插管时可引起呕吐和胃内容误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。条件允许时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。
(4)插管位置不当：管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管，多见于导管插入过深或位置
不当等。立即调整气管插管位置。
2.留管并发症
(1)气道梗阻：气道梗阻的常见原因如下。①导管扭曲：多见于头颈部过度活动、经鼻插管、呼吸机管道牵拉等。②气囊疝出而嵌顿导管远端开口：常见于头颈部位置改变或管道位置改变、气囊充气过多或气囊偏心、导管使用时间过长等。③痰栓或异物阻塞管道：见于痰栓或异物阻塞人工气道。④管道坍陷：多见于经鼻插管，特别是鼻中隔偏曲压迫管道。⑤管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深或位置不当等。
当发生气道梗阻时，可采取以下处理措施：调整人工气道位置，抽出气囊气体，试验性插入吸痰管吸痰，纤维支气管镜明确气道梗阻的原因。
如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开套管，重新建立人工气道。当重新建立人工气道后，气道压力仍然很高，呼吸机不能进行有效的机械通气，应考虑存在张力性气胸的可能。
当然，积极采取措施防止气道梗阻更为重要，认真护理、密切观察、及时更换人工气道，有效的人工气道护理对防止气道梗阻至关重要。
(2)气道出血：患者出现气道出血，特别是大量鲜红色血液从气道涌出时，往往威胁患者生命，需要紧急处理。
(3)气囊漏气：对于接受机械通气的重症患者，气囊漏气往往很危险。如及时发现气囊漏气，立即处理不会造成严重后果。如未及时发现或漏气量较大，则会造成重症患者通气量不足，引起二氧化碳潴留和低氧血症，严重时可危及生命。
应密切观察、监测，以及时发现气囊漏气。应常规作好紧急更换人工气道的准备，措施包括：准备同样型号的气管插管导管或气管切开套管、紧急插管器械、面罩、简易呼吸囊或呼吸机。一旦气囊出现漏气，及时更换气管插管导管或气管切开套管。
(黄英姿 邱海波)
