无创通气-Mimosa

无创正压通气(NPPV)是指无需建立人工气道的正压通气。临床中常通过鼻、面罩等方法连接患者。临床研究证明，对于急性加重期的慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)、急性心源性肺水肿和免疫功能低下患者并发急性呼吸衰竭，NPPV 可以减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开及相应的并发症，并有可能改善预后；同时一定程度地减少慢性呼吸衰竭对呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。

适应证

应用 NPPV，患者必须具备以下基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合 NPPV 的能力。

当患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法(鼻导管和面罩)不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势，有中重度酸中毒(pH7.10~7.15),中重度高碳酸血症[PaCO₂ 45~60 mmHg(1mmHg=0.133kPa)],呼吸频率大于等于25次/ min时，应及时使用NPPV。

在临床应用中已有大量的实验表明 NPPV 可作为急性加重期 COPD 和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段，对合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。

临床上把握 NPPV 的应用指征有一定困难，因此，有学者提出可以试验性应用NPPV，观察治疗后的反应，以判断是否应该继续应用。具体来说，在没有绝对禁忌证的呼吸衰竭患者中，应用 NPPV 治疗1~4h，如果临床状况和血气好转，则继续应用NPPV，否则改为有创通气。

禁忌证

NPPV的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证。

绝对禁忌证包括：①心跳或呼吸停止；②自主

呼吸微弱、昏迷；③循环呼吸不稳定；④误吸危险性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物，呼吸道保护能力差；⑤鼻咽腔永久性的解剖学异常；⑥合并其他器官功能衰竭(血流动力学不稳定，不稳定的心律失常，消化道大出血或穿孔，严重脑部疾病等)；⑦颈面部创伤、烧伤及畸形；⑧近期面部、颈部、口腔、咽腔、食管及胃部手术后；⑨上呼吸道梗阻；⑩明显不合作。

相对禁忌证包括：①气道分泌物多和/或排痰障碍；②严重感染；③极度紧张；④严重低氧血症(PaO₂<45 mmHg)、严重酸中毒(pH≤7.20);⑤近期上腹部手术后(尤其是需要严格胃肠减压者)；⑥严重肥胖；⑦上呼吸道机械性阻塞。

操作步骤

1.筛选患者根据患者的病情选择是否具有使用NPPV 治疗的适应证和禁忌证。

2.教育与沟通使患者了解 NPPV 治疗的重要性以利于配合，并且安慰患者防止在治疗过程中紧张导致的治疗失败。

3.监测和体位应给予患者心电监护、血氧饱和度等监测，并使患者处于半卧位。

4.呼吸机和连接方式的选择无创呼吸机要求能提供双水平正压和持续气道正压通气模式，提供的吸气压力可达到 20~30 cmH₂O,能满足患者吸气需求的高流量气体(>100 L/min)，具备一些基本的报警功能；若用于Ⅰ型呼吸衰竭，要求能提供较高的吸氧浓度(>50%)和更高的流速需求(图8-1和图8-2)。

应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩(图8-3)以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在应用 NPPV 的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用，患者病情改善24h后还需较长时间应用者，NPPV可更换为鼻罩。不同的鼻、面罩有不同的固定方法(图8-4)。

5.通气模式与参数调节持续气道正压和双水平正压通气是最常用的两种通气模式，后者最为常用。双水平正压通气有两种工作方式，即自主呼吸通气模式(S模式，相当于PSV+PEEP)和后备控制通气模式(T模式，相当于 PCV+PEEP)。因此，BIPAP 的参数设置包括吸气压(IPAP)、呼气压(EPAP)及后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值(由后备频率决定)时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由 S模式转向T 模式，即启动时间切换的背景通气 PCV。在ACPE患者首选 CPAP，如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用BIPAP。

BIPAP 参数调节原则: IPAP/EPAP 均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直到达满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的水平。

BIPAP模式通气参数设置的常用参考值(表8-1)。表8-1

双水平正压通气模式的参数设置

注意事项

1.避免皮肤损伤与面罩接触的面部皮肤发生过敏、肿胀、破溃甚至坏死是最常见的并发症(图8-5)，直接影响呼吸机的继续使用。其可能原因有患者对面罩材料过敏、面罩佩带过紧、被高流速的气体吹伤等有关，目前有高质量材料的面罩可作为替代，在面罩与皮肤接触处涂抹糊膏或垫以敷料对皮肤的损伤可以起到预防的作用。

2.避免胃膨胀当吸气高压小于 25 cmH₂O时较少发生，但是在给予NPPV 治疗过程中需密切监测患者的腹部体征的变化，教育患者尽量不要在行NPPV 过程中讲话；如果患者出现急性胃膨胀症状，可以给予胃肠减压以减轻症状。

最终加重通气障碍。

4.避免二氧化碳潴留鼻面罩使死腔量增加，有可能造成二氧化碳重复吸入而致二氧化碳潴留。普通面罩的死腔量大约是250ml，鼻罩约为150ml，所以在 NPPV 过程中需经常监测动脉血气分析。

5.争取患者的配合 NPPV 的治疗效果往往有赖于患者的配合，由于患者的不配合、紧张导致患

者不耐受，从而容易导致治疗的失败。

6.严格掌握指征对于意识状态差、有误吸危险的患者，尽量避免使用 NPPV，以防止误吸，另外饱餐后不要立即给予NPPV，避免误吸。

(徐晓婷)