1985年，Ciaglia建立了经皮扩张气管切开术，在之后20多年的时间中，经皮扩张气管切开术不断被修改更新，操作也越来越简便，出血和并发症少，临床应用广泛。随着技术的改进，出现了多种经皮气管切开方法，其中已经上市的产品有5种(表6-1)，国内应用较多的是导丝-扩张钳经皮扩张气管切开术(guidewire dilating forceps, GWDF)技术。近年来旋
转扩张气管切开(percutwist)技术也在逐渐开展。 表6-1
经皮气管切开产品类型及特点
产品类型 特点 生产国 产品类型 特点 生产国
percutaneous dilational 多级扩张器 美国 translaryngeal tracheostomy 经喉，逆向 爱尔兰
tracheostomy (PDT) (TLT)
guidewire dilating forceps 导丝-扩张钳 英国 ciaglia blue rhino (CBR) 单级扩张器 美国
(GWDF) percutwist 旋转扩张器 德国
(1)常规器械及药品准备：氧气、吸引器、面罩、简易呼吸囊、喉镜、气管插管、普通气管切开包、空针、局麻药品以及抢救药品，有条件的纤支镜床边备用，并检查气管切开导管气囊有无漏气。
侧，第二助手位于患者头侧，负责头部的固定、气道管理或拔除气管插管。
(2)颈部皮肤消毒、利多卡因局麻(利多卡因中可加少许肾上腺素)。由第二助手将气管插管缓慢退出至距门齿18~20cm处(确认导管在气管内)，并负责固定患者的头部于正中位。
(3) 横行切开皮肤1.5cm左右(图6-6),用带有外套管的穿刺针在选定气管软骨间隙穿刺，边进针边回抽，进入气管壁时，穿刺针有明显的突破感，回抽见空气进入注射器，确定穿刺针已进入气道内，向气道内注入1%利多卡因3~5ml。
图6-6横行切开皮肤
(4)向气道内推进外套管的同时，退出穿刺针的针芯，保留塑料外套管在气道内。
(5)沿外套管置入 J形导丝(进入深度 10 cm以上，不宜过深)，拔出外套管(图6-7A)。
(6)沿导丝放入扩张器，扩张皮下组织，避免过深损伤气管后壁。固定好导丝的位置，避免导丝滑出(图6-7B)。
(7)沿导丝头端推下扩张钳，分2~3次，依次
扩张皮下组织和气管前壁，注意扩张钳尖端的角度和方向(先垂直气管长径，进入气道后再与气管长径平行)(图6-7C)。过程中注意固定好导丝的位置，避免导丝异位和打折。
(8)沿导丝置入气管套管，注意先垂直进入，并避免导丝在皮下打折使导管误入假道，拔出导丝和内套管(图6-7D)。
(9)再次确认导管位置，气囊充气并妥善固定，清理气道分泌物。
旋转扩张气管切开术的操作步骤
经皮旋转扩张气管切开术是在导丝的引导下，用一个带有螺纹的锥形旋转扩张器，一次性旋转扩张气管前软组织及气管前壁，再将气切套管沿瘘口直接插入气管内的新技术。其操作前的准备除特殊的器械(经皮旋转扩张气管切开包和引导扩张器)外，与导丝-扩张钳(GWDF)技术类似(图6-8~图6-10)。
具体操作如下。
(1)术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，第二助手位于患者头侧，负责头部的固定、气道管理或拔除气管插管。
(2)颈部皮肤消毒、利多卡因局麻。由第二助手将气管插管拔出至距门齿18~20cm处(确认导管在气管内)，并负责固定患者的头部于正中位。
(3)横行切开皮肤1.0~1.5cm，用血管钳轻轻分离皮下组织，止血。试穿后用带有外套管的穿刺针在选定气管软骨间隙略指向患者足端穿刺，边进针边回抽，进入气管壁时，穿刺针有明显的突破感，回抽见空气进入注射器，确定穿刺针已进入气道内后向气道内注入适量1%利多卡因(图6-11A)。
(4)向气道内推进外套管的同时，拔出穿刺针，保留外套管在气道内。
(5)沿外套管置入 J形导丝(进入深度 10 cm以上，也不宜过深)，拔出外套管(图6-11B)。
(6)将旋转扩张器放入生理盐水中10~15s以活化其表面的亲水材料，然后将导丝插入其中，在导丝的指引下，将旋转扩张器沿与水平面成约45°角、尖端指向足端，顺时针旋转逐渐扩张气管前软组织和气管前壁。边旋转边略上提，由助手随时确认导丝能够在扩张器中自由滑动，直至扩张器旋入到穿
A.套管针穿刺置入导丝；B.扩张器垂直气管长轴扩张；C.特制扩张钳沿导丝逐层扩展；D.沿导丝置入气切套管
固定住套管并拔出引导扩张器和导丝(图6-11D)。再次确认导管位置，气囊充气并妥善固定，吸痰后接呼吸机，最后拔除气管插管。
A.用带有外套管的穿刺针穿刺；B.沿外套管置入导丝；C.沿导丝旋转扩张器扩张；D.置入内含引导扩张器的气切套管
3.导丝置入困难 在穿刺气管时，针尖应偏向患者足端，与垂直线的角度为15°~30°。垂直进针存在将导丝置向患者咽喉部的危险。此外，由于穿刺针外套管尖端与针尖的距离较长，穿刺成功后，应将外套管轻轻向前旋转，置入气管内，不仅有利于后续导丝的置入，还可应用注射器试验外套管是否处于气管内，提高导丝置入的成功率。
严密监测心电图、血压、指脉氧饱和度的变化，注意导丝过深时可能刺激气管黏膜引起的恶性心律失常。
6.气管套管的管理 气管套管套囊压力一般设定25~30cmH₂O(1cmH₂O=0.098kPa),不建议机械通气患者常规定期放气囊。气管切开后立即行声门下吸引,吸引负压为 100~150 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
7.气管切开早期气管套管意外脱出的处理气管切开后48h内，如需更换气管套管或管道意外脱出，则不但换管困难，而且并发症较多。在气管切开48h内，应注意以下问题。
(1)由于气管切开窦道尚未形成，一旦拔除气管套管，气管切开窦口将关闭，很难将气管套管重新插入，可能引起呼吸道梗阻和严重缺氧；而且窦口肉芽组织尚未形成，重新插入气管套管往往引起出血。因此，气切后应将气管套管牢固固定，固定带应打方结，与颈部的间隙2横指。注意呼吸机管道不要过于固定，以免患者头颈部移动时，气管套管被呼吸机管道牵拉而脱出。另外，如患者烦躁或意识不清，用
约束带固定患者手臂防止患者拔管。此外患者床边应准备气管切开包、气管插管等急救设备。
(2)气管套管一旦意外脱出或需紧急更换，应立即使用面罩和简易呼吸囊进行辅助通气，并吸入纯氧，保证患者供氧和通气。如气管切开窦口漏气，可用纱布暂时封闭。
(3)在保证患者氧供的同时，可考虑紧急气管插管或急请耳鼻喉科会诊重新打开封闭的窦口，直视下插入气管套管；一般不要尝试盲视下直接插入气管套管，此时误入假道的概率非常高。
(4)气管套管重新插入前，认真检查气囊，以免插入后漏气。
(5)重新插入气管套管后，必须认真固定管道。另外，意外拔管时，气囊上潴留的分泌物常流入气管，引起误吸，可导致或加重肺部感染，必须彻底抽吸气道。
(6)整个操作期间，注意检测患者心电图、经皮血氧饱和度和血压。
(杨从山)
