胸腔穿刺是用普通注射器或特制穿刺器械经肋间隙刺入胸膜腔，抽取胸腔内液体或气体进行诊断或治疗的方法，在某些特殊情况下(如张力性气胸)胸腔穿刺是使病情得以迅速稳定的最简单有效的措施。
适应证
1.诊断性穿刺
(1)了解胸腔积液性质，明确病因。
(2)患者有胸腔积气或积液的症状及体征，但病情危急不容许行辅助检查时。
2.治疗性穿刺
(1)大量胸腔积液：通过穿刺抽液可以减轻压迫症状，缓解呼吸困难。
(2)张力性气胸：通过紧急穿刺减压可迅速缓解呼吸窘迫症状，为进一步抢救治疗争取时间。
(3)中小量气胸：通过穿刺抽气可改善临床症状并促使肺复张。
(4)渗出性胸膜炎：及时抽液可以减轻中毒症状并减少胸膜粘连的发生。
(5)脓胸、恶性或难治性胸积液：可通过穿刺向胸腔内注入抗生素、抗肿瘤药物或粘连剂进行胸腔治疗。
禁忌证
无绝对穿刺禁忌证，以下情况应属相对禁忌，必要时应积极干预后再考虑穿刺。
(1)正在进行抗凝或溶栓治疗的患者。
(2)出血性疾病病史或凝血功能检查异常者。
(3)不能或不愿配合穿刺的患者。
(4)包裹性积液积气拟穿刺部位有化脓性皮肤感染者。
(5)高度怀疑为肺包虫病患者。
操作准备
(1)了解病史，并进行详细的体格检查(触摸气管位置，了解纵隔偏移情况，叩出实音或空音范围，听出呼吸音降低或消失的区域)，除非病情危急，否则须行X线胸片(最好立位)、胸部CT 或胸部B超检查，以明确胸腔积气或积液部位及量，以确定最佳穿刺部位。
(2)血常规及凝血功能检查(凝血酶原时间或出凝血时间等)。
(3)向患者或家属说明胸腔穿刺的必要性及配合要点，征得其同意并签署相关医疗文件。若患者不能配合或高度紧张，可酌情应用镇静剂。
(4)备胸腔穿刺包。胸腔穿刺包内主要器械为16~18号穿刺针，尾部可接三通活塞或医用硅胶管，
另备血管钳、洞巾、无菌纱布、消毒碗等。现有多种一次性胸腔穿刺包，其穿刺针或注射器连接自动三通活塞及集液袋，抽吸时液体进入注射器，推注时液体进入集液袋，反复抽推，可较快完成胸穿。
(5)备无菌手套、10 ml及50 ml注射器、皮肤消毒用品、局麻药品、无菌试管及标本瓶等。
(6)备吸氧设备及急救药品(肾上腺素、利多卡因、阿托品等)。
操作步骤
1.穿刺体位
(1)坐位：穿刺抽取胸腔积液时，若患者病情许可，可嘱其骑跨坐于靠背椅上，面对椅背，双前臂置于椅背上缘，头部伏于前臂上，胸背部挺直，暴露穿刺部位。若患者不能下床，亦可在病床上坐起并趴伏于小床桌上，暴露胸背部(图12-1)。
(2)平卧位：气胸患者穿刺抽气时，可取平卧位，双上肢靠胸侧平放，必要时背部略垫高，暴露前胸部。
(3)半卧位：若患者病情不容许坐起时，可采取半卧位，患侧上肢上举过头，暴露侧胸及前胸部(图12-2)。
(4)侧卧位：位于背部的包裹性积气或积液，若患者病情不容许坐起时，可采取侧卧位，患侧在上以利于穿刺操作(图12-3)。
2.穿刺部位 穿刺部位的选择是穿刺成功的关键。中-大量的胸腔积液，穿刺点通常选择肩胛下角线或腋后线第7~9肋间，亦可选用腋中线第6、7肋间，应避免在第9肋间以下穿刺，以免损伤肝、脾、膈肌及降主动脉等腹腔脏器。气胸患者穿刺点一般选择患侧锁骨中线第2肋间或略偏外侧，距胸骨外缘3~4cm处(图12-4和图12-5)。
A.穿刺针垂直于皮肤进针；B.在腋中线进针时，穿刺针位于上下两肋骨中间
在肋间隙中间刺入(图12-7B)，以避开肋间血管和神经。
(4)术者以左手固定穿刺点部位皮肤，右手持穿刺针以局麻注射针头相同的角度刺入，如有落空感时提示针头已进入胸腔，转动三通活塞(或由助手持血管钳夹闭及放松穿刺针尾硅胶管)抽吸液体或气体并计量。
(5)抽液量随穿刺目的而定，诊断性抽液，50~200 ml即可(有时10ml亦可作病理检查，但为提高
(3)明确穿刺点的选择与进针部位：①因为在胸壁后部的肋间后动静脉和肋间神经走在上一肋骨的下缘(图12-6)，故穿刺点应选在腋后线或肩胛下角线，穿刺针应沿下一肋骨上缘进针(图 12-7A)。②肋间后动静脉和肋间神经在胸壁侧壁时分为肋间后血管上、下支和肋间神经的上、下支，分别走行在上一肋骨的下缘和下一肋骨上缘(图12-6)，所以若穿刺点选在腋中线及前胸壁，则穿刺针应
阳性检出率至少需100ml)；减压抽液，首次不超过600 ml,以后每次不超过1000 ml。一次性大量抽液可出现复张后肺水肿；如为脓胸，每次尽量抽尽，气胸穿刺抽气时尽量一次抽完，使肺复张。
(6)穿刺完毕，拔出穿刺针，压迫穿刺点片刻，局部再次消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定。尽快送检胸液标本。
注意事项
(1)操作过程中应密切观察患者的反应。如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜反应；或出现连续性咳嗽、气短等现象时，立即停止抽液，立即吸氧等对症处理，必要时可皮下注射肾上腺素0.3~0.5mg。
(2)若抽吸费力或抽出物为血性泡沫液体，穿刺针可能穿入肺组织，应将穿刺针退出少许再抽。
(3)穿刺中术者抽吸时由助手用血管钳贴近胸壁夹持穿刺针，以防止针头摆动或移位，损伤肺组织。
(4)一次抽液不宜过快、过多。
(5)严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。再次穿刺时，应尽量避开原穿刺点，以免沿原针道感染。
(6)原则上避免在第9肋间以下穿刺，以免损伤膈肌和腹腔脏器(肝脏、脾脏和胃等)。
并发症
1.气胸 胸腔穿刺抽液时约10%患者可出现不同程度的气胸，其中20%需进一步处理。胸穿产生的气胸有两种情况，一种是气体从外界进入，如接头漏气、更换穿刺针及三通活塞使用不当等，一般气胸量少，无临床症状，仅在摄片复查时发现，无须特殊处理。另一种是穿刺针损伤肺脏及脏层胸膜所致，如无症状可严密观察并连续摄片随访气胸进展情况，通常刺伤的肺可能自行愈合，气体能自行吸收；如有症状或胸片提示气胸加重，则需再次胸穿抽气或行胸腔闭式引流术。
2.出血 多由针尖损伤所致，若损伤皮下血管导致皮下瘀血或损伤肌肉间血管导致胸壁血肿，一般不需处理。若损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成血胸，则需根据出血量及发展趋势应用止血药物、胸穿抽出积血或胸腔闭式引流，必要时须剖胸止
血。肺损伤一般出血量较少，可引起咯血，小量咯血可自止，若咯血量大或持续，则应剖胸手术处理。
3.膈下脏器损伤 胸穿有可能导致膈肌、肝脏、脾脏甚至腹主动脉损伤，此类并发症较为少见。在低位穿刺时只要注意到膈下脏器并准确定位，一般均能避免。低位胸腔穿刺后若出现失血征象或腹痛、腹胀甚至腹水体征，应考虑到膈下脏器损伤的可能，及时行相应检查以明确诊断，该类损伤只要及时发现，积极手术处理，多能治愈。
4.胸膜反应 部分患者在胸腔穿刺过程中出现头晕、出冷汗、面色苍白、恶心、呕吐、心悸、胸闷等症状，严重者可发生心率减慢、血压下降甚至晕厥，称为胸膜反应。此现象多发生于精神高度紧张的患者，为血管迷走神经反射增强所致。出现胸膜反应时须中止操作，让患者平卧休息，多数情况下可自行缓解，必要时少量应用镇静剂。若患者血压及心率下降明显，可酌情应用肾上腺素或阿托品处理。对精神高度紧张患者，除穿刺前耐心解释外，可适量应用镇静剂，操作时穿刺点选择于背部，充分局部麻醉，多可避免其发生。
5.复张性肺水肿 大量胸腔积液短时间抽液量过多，肺组织快速复张导致单侧复张性肺水肿，患者可有不同程度的低氧血症和低血压。复张性肺水肿发生机制不明，可能与以下因素有关：①长期肺萎陷。②肺组织膨胀过快。③肺毛细血管通透性增加。④肺泡表面活性物质减少。复张性肺水肿一般发生于穿刺后即刻或1h内，表现为较剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、心悸、烦躁不安、咳较多量白色或粉红色泡沫样痰，并可伴有发热、恶心、呕吐等，体格检查可有患侧肺满布湿罗音、呼吸频率加快、心动过速等。治疗原则是迅速纠正低氧血症及稳定血流动力学状态，措施包括吸氧、扩张支气管药物、利尿剂、强心剂、糖皮质激素、补充胶体等，严重者可给予机械通气。复张性肺水肿临床上较少见，只要对长期大量胸腔积液患者进行胸穿抽液时不过快过多(首次抽液不超过600 ml,复抽不超过1000 ml),则能预防其发生。
6.胸腔感染 胸腔积液患者合并存在免疫力低下、糖尿病、低蛋白血症等，在反复多次胸穿时有可能发生胸腔感染，若发生则按急性脓胸处理，应用有效抗菌药物、充分胸腔引流及全身支持治疗。
7.肿瘤种植 癌性胸水在胸穿抽液时肿瘤细
胞有可能沿针道种植，胸膜间皮瘤发生率较高，其他肿瘤较少见。在局麻时如已抽到胸水，即应退出注射针，而不要将含有胸水的麻醉剂再注入组织内，可
