气管切开术(tracheostomy)是切开颈段气管前壁，置入气管切开导管，使患者可以通过新建立的通道进行呼吸的一种手术，是建立人工气道的一种常用方法，可为气道的通畅、有效引流及机械通气提供条件。
气管切开术不仅可以解除喉阻塞，而且可以降低呼吸阻力，便于气道管理，减少上呼吸道死腔的70%，减少死腔气体的重复吸入。相对于气管插管而言，气管切开更适用于上呼吸道梗阻、长期机械通气的患者，可以解放患者口腔，利于口腔护理和气道管理以及脱机锻炼，患者舒适度改善，可以更好地交流，甚至进食，而且易于固定。然而气管切开术是一种非生理性手术，丧失了上呼吸道黏膜对吸入气体的加温、加湿和过滤的生理作用，下呼吸道发生感染的概率增加。故应严格选择指征，不可滥用。
气管切开术按病情危急的程度和切开方法不同，可分常规手术气管切开术、紧急气管切开术、环甲膜切开术、麻醉插管下气管切开术及经皮穿刺气切导管置入术几种。其中常规手术气管切开术是基
础，现以常规手术气管切开术为例叙述。经皮穿刺气切导管置入术见“六、经皮扩张气管切开术”。
解剖学基础
气管由14~17个半环状的气管软骨环及其间的环状韧带组成。上端于第6颈椎下缘水平接环状软骨，下端在胸骨角水平分为左、右主支气管。气管全程以胸骨颈静脉切迹平面分为颈、胸两段。颈段气管一般有6~8个环，其长度即环状软骨下缘至胸骨上端的距离，因年龄、头部位置及颈部长度而有不同。成年人为 7~8 cm, 8~10 岁为 5~6 cm,3~5岁为4~5cm。该段位置较浅，当头后仰时，则更加突向皮肤表面。
气管颈段的前面，由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、胸骨上间隙、舌骨下肌群及气管前筋膜。颈前部的皮肤较薄，移动度大，皮纹呈横向，手术时常做横切口，以利愈合，又可使疤痕不明显。浅筋膜内含有脂肪，在颈前外侧部脂肪深面有一层菲薄的肌肉称颈阔肌，前正中线上无此肌覆盖。颈筋膜浅层也称封套筋膜，此层筋膜在颈前部左、右汇
合参与颈白线的构成。颈筋膜(深筋膜)位于浅筋膜和颈阔肌的深面，包绕诸肌和器官结构。沿前正中线两侧下行有颈前静脉，汇入颈外静脉，左、右颈前静脉间有吻合支称颈静脉弓，该弓在胸骨上间隙内横行于颈静脉切迹上方。
在第2~4气管软骨环的前方为甲状腺峡部，被气管前筋膜包绕，手术时应将甲状腺峡部向上推开或切断后再切开气管。气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状腺奇静脉丛，有时也可存在甲状腺最下动脉，该动脉出现率约为10%，偏外有颈部主要血管，因此在行气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内(三角的两上角各位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点，下角位于胸骨切迹中点)。气管的两侧为甲状腺侧叶，后方为食管，两者之间侧沟内有喉返神经，后外侧为颈动脉鞘。
适应证
1.预期或需要较长时间机械通气治疗者 以建立人工气道，提供与呼吸机连接的通道。
2.上呼吸道梗阻导致气管插管困难者 如口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留、双侧声带麻痹、有颈部手术史或颈部放疗史致上呼吸道梗阻，无法气管插管者。及时建立人工气道，能够保证上呼吸道通畅，拯救患者生命。
3.气道保护性机制受损者 任何原因引起的咳嗽反射抑制、排痰困难导致反复误吸或下呼吸道分泌物潴留，有必要建立人工气道，以防止误吸和分泌物潴留。
4.减少死腔通气 各种原因造成的严重的通气功能障碍，如慢性肺气肿、慢性支气管炎、肺心病，气管切开可减少死腔量，改善通气功能。
5.口腔、颌面、咽、喉、头颈部大手术或严重创伤的患者 为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，进行气管切开。
6.高位颈椎损伤者 特别是损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应密切观察，仔细评估，作好气管切开的一切准备。一旦需要即行气管切开。
7.破伤风患者 破伤风患者易发生喉痉挛，反复抽搐时需要使用镇静药物甚至肌松剂，预防性气管切开，以防发生窒息，必要时行机械通气。
禁忌证
气管切开无绝对禁忌证，若行经皮穿刺气切导管置入术，则以下情况为相对禁忌证：①儿童；②颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形；③气管切开局部软组织感染或恶性肿瘤浸润；④难以纠正的凝血障碍。
操作准备
1.患者准备
(1)术前备皮、剃须。
(2)仰卧位，肩下垫枕，头后仰，使气管充分暴露，固定头部，使头颈保持中线位，以利于手术(图5-1)。
(3)用吸引器吸净口腔、鼻腔中分泌物。
(4)根据患者情况适当镇静，如呼吸困难明显术前先行气管插管，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。
(5)密切监测呼吸频率、幅度、指脉氧饱和度、心率和血压等生命体征。
(6)颈段气管因受肿瘤等压迫发生移位者，术前应行颈部正侧位X线片或CT 检查，以确定气管的位置，使术中容易找到气管。
2.器械准备
(1)照明灯、吸引器、氧气、药品等。
(2)手术器械:10ml、5ml注射器及针头各1个，切皮刀1把，止血钳6~8把，爱立斯钳、巾钳4把，卵圆钳1把，拉钩2个，有齿及无齿解剖镊各1把，直及弯解剖剪各1把，手术刀2把，持针器1把，大小合适的气管套管及缝合针、线、纱布、治疗巾等。必要时可备用电凝刀止血。
(3)气切套管：常用的有金属和塑料两种气切
套管。
1)金属气切套管：金属气管套管目前一般采用银质合金制成，有底板、内套管、外套管和管芯四部分，底板和外管相连处不能完全固定，应保留一定灵活度，以免妨碍颈部转动和上仰下俯的动作。内管和外管必须吻合无间隙，但在插入或取出时又要求灵活而无阻力，这样既可避免分泌物积存，又可避免发生内管插不进或拔不出的困难。内管、外管的长度必须一致，每一套管都有一根管芯，其顶端呈圆锥形，插入外管后应与外管口吻合，使套管容易插入气管内，插入后立即将其拔出，放入内套管(图5-2)。
2)塑料气切套管：塑料套管多为聚氯乙烯塑料制成，也有顶端呈圆锥形的管芯，便于置入，经皮气切置入的套管管芯有孔以通过导丝，气囊现多采用低压高容气囊封闭气道以行机械通气、避免误吸，还有带声门下吸引可吸出声门下和气囊间的分泌物(图5-3)。使用前检查气切套管气囊是否漏气。可将气囊浸入生理盐水中，注入气体后检查是否漏气，然后将气体完全抽出。气切套管表面涂上无菌石蜡油，有助于插入气管，减少创伤。根据患者的年龄选择气切套管型号(表5-1)。一般成年男性选用10号、成年女性选用9号气管切开套管。
操作方法
1.体位和消毒 采用前述患者准备的体位，用3%碘酊及70%酒精或活力碘消毒颈正中及周围皮肤，铺无菌巾。
2.麻醉 一般采用局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝，注射已加0.1ml肾上腺素的利多卡因(2%)，浸润麻醉皮肤及深部组织，并注意注射前先回抽，以免麻醉剂进入血管。当气管暴露，但尚未切开前，如系成年患者，用注射针刺入气管腔，注入2%利多卡因或2ml 1%丁卡因1~2ml麻醉气管黏膜，切开气管及插入气管套管时，不致发生剧烈咳嗽。儿童患者禁用丁卡因，以免发生中毒。
3.切口 局部麻醉后便开始手术，有纵、横两种切口(图5-4)，纵切口操作方便，但颈前正中纵切口可能遗留瘢痕，横切口术后瘢痕不明显。操作前确定体表标志(图5-5)。
(1)纵切口：在颈前正中，自环状软骨下缘至胸骨以上2横指处，纵行切开皮肤、皮下组织并进行分离、止血，用钝拉钩向两侧牵拉，暴露颈前正中的颈白线(图5-6)。
(2)横切口：在颈前环状软骨下约3cm处，沿颈前皮肤横纹作4~5cm切口(图5-4)，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后，向上下分离，暴露颈前带状肌及颈白线。
表5-1
气管套管大小按年龄选用表
直径×长度(mm×mm) | 4.0×40 | 4.5×45 | 5.5×55 | 6.0×60 | 7.0×65 | 8.0×70 | 9.0×75 | 10×80
适用年龄 | 1~5月 | 1岁 | 2岁 | 3~5岁 | 6~12岁 | 13~18岁 | 成年妇女 | 成年男子
切断结扎。如遇甲状腺下静脉丛的横支，将其结扎切断。甲状腺峡部可将其向上牵拉，即可暴露气管。若峡部较宽，甲状腺峡部妨碍手术进行，可用两把止血钳将峡部钳夹切断，断端贯穿缝合结扎(图5-7)。在分离过程中，切口两侧拉钩的力量应均匀，并
A.甲状腺峡部下缘分离；B.切断甲状腺峡部
经常用手指触摸环状软骨和气管环，以便手术始终沿气管前中线进行，不可偏向一侧，以免进入肌肉内，引起出血或偏离气管。分离甲状腺后，可透过气管前筋膜看到灰白色的气管环，用手指可触摸到带有弹性的软骨环。小儿的气管环较软，注意与颈总动脉相鉴别，可用空针穿刺，如有气体抽出即可定为气管。
5.切开气管 气管前壁充分显露后，不宜向气管两侧分离，避免发生气肿。确定第3、4气管软骨环准确部位。用弯刀在预计切开的气管软骨环下方，刀刃向下刺入气管，然后将刀柄立起，刀刃转向上，用刀尖挑开第2、3或第3、4气管软骨环，刀尖切勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁(图5-8)。切口一般多在第3、4气管软骨环之间，称之为中位气管切开术。若切口位置过高，易伤及
8.紧急气管切开术 适用于病情危急，须立即解除呼吸道阻塞而又不能按正规气管切开术操作时。病情危急时，一般可不考虑麻醉问题。只用一把刀或其他小型锋利尖片即可完成手术。患者仰卧，肩下垫高，头后仰，头颈部保持中线位。常规消毒后术者用左手拇指和中指固定甲状软骨，并向下按压两侧软组织，使气管明显前突。示指按于颈中央，触及气管前壁。右手持刀，从环状软骨下缘垂直
向下切开皮肤、皮下组织及肌层(图5-11A)。左手示指顺切口摸入创口深部，推开软组织或甲状腺峡部，使能触及气管前壁之软骨环。切开时，左手示指伸入切口，摸查气管位置，引导右手继续向下切入，直到切开第1、2气管环(图5-11B)。注意避免刀尖切入过深而伤及气管后壁。切开后，立即用刀柄或止血钳插入并撑开切口(图5-11C)，迅速放入气管套管，清除分泌物。
注意事项
(1)气管切开术应准确选择适应证，如患者烦躁不安，呼吸困难严重者应先插管，防止缺氧发生。
(2)术中出血时，应尽快找到气管，并切开，迅速止血。术中出血常因损及颈前静脉或甲状腺，术后少量出血往往是因术中止血不够有效，或结扎线线头脱落。一般经局部填塞或再次缝扎可止血。误伤颈总动脉，常造成大出血，往往发生在术中，把气管拉离中线，在气管旁深入分离组织造成，在小儿可因误把颈总动脉当做气管而误伤。
(3)术中找不到气管，易发生在幼儿和儿童，因其气管较细，软骨环软，不易辨认。尤其是在体位不正确时困难更大，因此术中保持头、颈、躯干于正中位置非常重要。如头部后仰不够，气管位置较深，都会增加寻找气管的困难。术中使用拉钩的力量应两侧对称、均匀。如一侧用力较大，即容易使气管被牵向一侧，甚至可使整个气管置于拉钩之下，被拉入软组织。一旦术中不能确认气管时，应先将拉钩取开，检查体位、切口是否处于正中位，然而将创口沿中线自两侧均匀拉开，用手指仔细寻摸。
(4)误伤环状软骨，常因切口过高，动作粗野所致，如环状软骨损伤或切断，易发生喉狭窄。
(5)误伤食管，切开气管时加刀尖插入过深，尤其是在因手术导致咳嗽时，易将气管后壁连同食管前壁穿通形成气管食管瘘。食物可以通过瘘口进入下呼吸道导致吸入性肺炎，亦可经瘘口渗入颈部筋膜间隙形成颈部感染、颈部脓肿。发现食管壁损伤应及时将食管、气管的切口分层缝合，并严格禁食，经鼻管饲，待伤口完全愈合。
(6)呼吸骤停，可能由于气管切开后二氧化碳分压突然降低，化学感受器反射，呼吸中枢骤然由兴奋转入抑制所致。如发生在手术过程中，应尽快加速手术进程，立即进行辅助呼吸。
(7)切勿过多分离气管旁组织，防止损伤喉返神经及周围组织。气管切口过长及皮肤切口缝合过紧可致皮下气肿。
术后处理
气管切开术后处理是否得当，与患者的治疗效果甚至预后都有极大的关系。若因经验不足或注意
不够而处理不当，将造成严重后果。
(1)气管套管要固定牢靠，经常检查系带松紧，与颈部的间隙不应超过2指。另外，注意呼吸机管道不要过于固定，以免患者头颈部移动时，气管套管被呼吸机管道牵拉而脱出，导致窒息。
(2)手术5~7天后切口窦道形成，方可更换套管。在气管切开后48h内，由于气管切开窦道尚未形成，一旦拔除气管套管，气管切开窦口将关闭，很难将气管套管重新插入，会引起气道梗阻、严重缺氧，后果极为严重，如气管切开后48h内需更换气管套管或气管套管意外脱出，在保证氧供的基础上，重新置入气管插管，在氧供保证、患者生命体征平稳的前提下，重新置入气管套管，切不要妄图可以直接重新置入气管切开管。
(3)气管切开后，上呼吸道丧失对吸入空气的过滤、加温和湿化等生理作用，故应积极气道湿化，防止分泌物干结堵管。呼吸机需有加湿器和过滤装置。病室内保持适当的温度(22℃左右)和湿度(相对湿度90%以上)。金属气管套管患者用1~2层湿纱布覆盖套管口，湿化防尘。积极雾化吸入，每4~6h1次,每次10~15 min,以稀释痰液,便于咳出。
(4)严格无菌操作，预防呼吸道感染。室内经常用紫外线照射消毒，保持良好的通风，减少不必要的探视。保持套管清洁通畅，金属套管内管每天清洗、消毒2~3次。套管周围及覆盖管口的纱布应每日更换。吸痰时无菌操作，先行套管内吸痰后吸引口腔，吸痰管一次性使用。其余用具也应每日消毒或更换1次。
(5)若患者呼吸道分泌物不多、咳嗽反射良好、原发病已稳定，可考虑拔管。拔管前先试堵管1~3天，如无呼吸困难、肺部感染加重即可拔管。拔管后，用蝶形胶布拉紧伤口两侧皮肤，使其封闭，切口内可不填塞引流物。每日或隔日换药1次，1周左右即可痊愈。拔管后床边仍需备气管切开包，以便病情反复时急救。
术后并发症
1.皮下气肿 是术后最常见的并发症，空气经气管切开处渗入颈部软组织中，沿肌肉，筋膜和神经、血管壁之间隙扩散而达皮下，开始时先在颈部，出现颈部增粗，触之有捻发感，以后逐渐扩散至头及胸腹等部。皮下气肿一般在24h内停止发展，3~5
日自行逐渐吸收，多在1周内消失，不需特殊处理。
造成皮下气肿的主要原因是：①暴露气管周围软组织时分离过多。②气管切口过长使空气易由切口两端渗入软组织。③气管套管过短，使套管容易脱出气管切口，这时空气易渗入软组织。④切开气管或插入套管后，发生剧咳，使气体渗入软组织。⑤皮肤切口缝合时过于紧密。
若皮下气肿沿气管前筋膜向下发展，可引起纵隔气肿，过分分离气管前筋膜可产生此情况，严重的纵隔气肿可因心肺的受压而致心肺功能紊乱。如发生纵隔气肿，可于胸骨上方，沿气管前下区向下分离使纵隔积气向上逸出，以防止心肺受损。
2.气胸 暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜后引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，遇胸膜向上膨出时，应保护之。气胸明显，伴呼吸困难者，应行胸腔穿刺抽除积气，必要时作胸腔闭式引流。
3.出血 可分为原发性出血及继发性出血两种。原发性出血较常见，多为术中止血不完善，或术后患者剧烈咳嗽、静脉压升高使已封闭的小血管再度扩张出血。颈前静脉或甲状腺峡部为常见出血部位。若为静脉出血，局部用凡士林纱条或碘仿纱条填塞、加压包扎，使患者镇静，减轻咳嗽，一般即可止血。必要时可开放伤口，给予结扎止血。因技术操作意外、手术伤及甲状腺或颈部大血管，可致大出血，应立即打开伤口，寻找出血处，妥善结扎或缝扎。继发性出血较少见，其原因为：伤口感染扩散至颈深部而致大血管(如无名动脉)糜烂；气管切口过低、偏斜或套管不合适，长期摩擦、刺激血管；个别患者颈胸部血管畸形，手术容易伤及；用呼吸机时间较长的患者，若套囊压力过高，长时间压迫气管壁，造成气管壁坏死、感染，并累及至颈部血管等。
4.感染 手术时消毒不严格或术后分泌物污染，可引起伤口感染。伤口感染应加强护理和空气消毒，注意伤口换药，必要时及时给予适量抗生素。个别病例感染向颈深部蔓延，甚至引起纵隔炎症危及生命。环状软骨感染坏死，可引起喉狭窄。炎症向下扩散，可引起支气管肺炎。
5.气道狭窄 气管切开位置过高损伤环状软骨可致喉狭窄；手术时气管环损伤过多或气囊压迫气管壁引起溃疡瘢痕形成而发生气管狭窄。
6.气管食管瘘 多由于手术操作损伤引起，或气囊压迫气管壁发生溃疡感染破溃造成，如瘘口不
大，可改用鼻饲，可自行愈合。若瘘口较大，则需手术修补或放置带膜支架封堵瘘口。
7.气管套管意外脱出 气管切开早期48 h内气管套管意外脱出，窦道尚未形成，切口很快闭合，可导致呼吸道梗阻。呼吸功能不全的患者气管套管意外脱出可导致呼吸支持中断。因此气管套管意外脱出需要紧急处理。
(1)患者应准备气管切开包、气管插管等急救设备。
(2)气管套管一旦意外脱出或需紧急更换，应立即使用面罩和简易呼吸囊进行辅助通气，并给予纯氧，保证患者供氧和通气。
(3)保证患者氧供的同时，可考虑紧急气管插管或再次切开，直视下插入气管套管；一般不要尝试盲视下再次经气管切开处置插入气管套管，此时误入假道的概率非常高；窦口肉芽组织尚未形成，盲目重新插入气管套管往往引起出血。
(4)气管套管重新插入前，认真检查气囊，以免插入后气囊漏气而更换。
(5)重新插入后，必须认真固定管道。意外拔管时，气囊上潴留的分泌物常引起误吸，可导致或加重肺部感染，必须彻底吸出气道内的分泌物。
(6)整个操作期间，注意心电监护，经皮血氧饱和度和血压等生命体征的监测。
8.拔管困难 如果发生拔管困难，应先检查原因，然后作针对性处理。拔管困难可能原因如下。
(1)患者呼吸功能尚未恢复，气道自洁能力差，或喉部原发病变未彻底根除。凡堵管试验不成功者，要进一步查明原因，待病因消除后再拔管。
(2)气管切口位置过高，伤及环状软骨及第一气管环时，可产生喉狭窄；气管切口太小，由于气管套管的长期压迫，可致气管坏死，使气管前壁塌陷，造成气管狭窄；由于气管切口周围及气管腔内肉芽组织增生，使呼吸道部分受阻，亦可造成拔管困难，去除肉芽组织即可缓解。对于喉或气管狭窄，必要时需整复手术，同时将气管套管向下移，待呼吸道通畅后，再考虑拔管问题。
(3)因精神紧张、恐惧及习惯的因素，造成拔管困难，多见于长期带管者或小儿。应进行练习用口、鼻呼吸。绝不可操之过急，防止发生意外。拔管困难者可带管出院或延期拔管。
(刘松桥)
