当需要呼吸机支持的病因被去除，患者恢复自主呼吸能力时，及时撤离呼吸机对于患者恢复和减少并发症至关重要。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生；过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。
所谓撤机过程(也称脱机)是指逐渐降低机械通气水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。目前对脱机的理解并非拔出气管插管完全脱
离呼吸机的瞬间，而是把降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全部过程理解为脱机。这种认识更符合脱机的病理生理过程。
操作步骤
1.筛查 机械通气的病因好转或去除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括客观和主观评估两部分(表11-1)，具体内容包括下列四项。
表11-1
撤机常用的筛查标准
标准 | 说 明
客观的测量结果 | 足够的氧合(动脉血氧分压≥60mmHg 且吸入氧浓度≤0.4; PEEP≤5~10cmH₂O);
氧合指数(
稳定的循环功能(如心率≤140次/min，血压稳定)；不需(或小剂量的)血管活性药
无高热
没有明显的呼吸性酸中毒
血红蛋白≥8~10g/ dl
神志清楚(如可唤醒的，哥拉斯格昏迷评分(GCS)≥13，没有连续的镇静剂输注)
稳定的代谢状态(如可接受的电解质水平)
主观的临床评估 | 疾病的恢复期；医师认为可以撤机；具有有效的咳嗽能力
(1)导致机械通气的病因好转或去除。
(2)氧合指数 呼气末正压(PEEP)≤5~8 cmH₂O;吸入氧浓度≤40%~50%;动脉血 pH≥7.25。
(3)血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药治疗或只需要小剂量血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺,每分钟用量低于5~10μg/ kg。
(4)有自主呼吸的能力。
2.自主呼吸试验 自主呼吸试验(spontaneousbreathing trial, SBT)是临床上判断患者自主呼吸功能的有效方法。其基本方法是短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸情况及各项生理指标的变化，以对患者的自主呼吸能力做出判断，并为撤机提供参考。大量研究证实，SBT可为临床判断患者能否成功撤机提供信息，能耐受SBT 的患者撤机成功率高，可考虑撤机。Esteban等对546名患者研究显示，有84%耐受SBT 的患者撤机成功。其他研究也证实了能耐受 SBT 的患者撤机成功率为77%~96%。此外，SBT 的实施非常安全，目前尚无数据显示 SBT 可直接导致任何不良后果。因此，具备撤机条件的患者均应进行 SBT。
SBT 的实施可采用以下三种方式：①T管：直接断开呼吸机，并通过T管吸氧。②低水平持续气道内正压(CPAP)：将呼吸机调整至CPAP 模式，压力一般设为5 cmH₂O。③低水平的压力支持通气(PSV)：将呼吸机调整至 PSV 模式，支持压力一般设为5~7 cmH₂O。目前研究显示，采用上述三种方法进行 SBT 的效果基本一致，临床医师可结合患
者具体情况选用 SBT 的方式。
符合筛查标准的患者并不一定能够成功的撤机，因此，需要对患者自主呼吸的能力做出进一步的判断，即自主呼吸试验(SBT)。目前较准确的预测撤机的方法是两分钟 SBT，包括两分钟T管试验和持续气道内正压(CPAP)/压力支持通气(PSV)试验。实施两分钟 SBT 时，应在患者床旁密切观察患者的生命体征，当患者出现下列情况时，应中止SBT，转为机械通气：①呼吸频率/潮气量(呼吸浅快指数)大于105。②呼吸频率小于8次/min或大于35 次/ min。③自主呼吸潮气量小于 4 ml/ kg。④心率应大于140次/min或变化大于20%，新发的心律失常。⑤动脉血氧饱和度(
两分钟 SBT 通过后,继续自主呼吸30~120 min,如患者能够耐受可以考虑撤机拔除气管插管。据文献报道，观察30 min与120 min的拔管成功率无差异，在SBT 阶段进行监测评估，可以得到最有用的撤机信息以帮助临床决策。研究发现，通过 SBT30~120 min的患者至少有77%可以成功撤机。
3.气道评估 通过自主呼吸试验的患者并不意味着就能成功拔除气管插管，决定拔除气管插管前还必须做气道的评估。具体脱机流程(图11-1)。
(1)气道通畅程度的评价：机械通气时，把气管插管的气囊放气，可以用来评估上气道的开放程度(气囊漏气试验)。出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上腺素，也可用无创通气和/或氦氧混合气治疗，避免重新插管。如果患者气囊漏气量较低，也可在拔管前24h使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。
原发病得到控制，无新发疾病
没有应用升压药或持续应用镇静药
吸痰期间有咳嗽反射
分钟通气量<15L/ min
进行2min SBT
2min SBT 期间 2min SBT 期间是否出现下列任一指标：
呼吸频率/潮气量 呼吸频率>35次/ min
≤105次/(min· ml)
脉搏>140次/ min或改变率≥20%
收缩压>180mmHg或<90mmHg
继续进行SBT(30 min) 烦躁、大汗或焦虑
呼吸频率/潮气量>105次/(min· ml)
咳嗽反射足以清除气道分泌物， 脱机试验失败，
具有气道保护能力 需要继续进行机械通气
拔管 继续机械通气
图11-1呼吸机撤离和拔管的流程
(2)气道保护能力的评价：对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率(吸痰频率应>2h/次或更长)。
如果患者通过自主呼吸试验，但是气道保护能力差，咳嗽反射不能足够清除气道内的分泌物，可脱离呼吸机，但不能拔除人工气道。
(3)气囊漏气试验：给予容量辅助控制通气模式，设置潮气量为 10 ml/kg，吸净患者口腔分泌物后气囊放气，记录6个连续呼吸周期，3个最小的呼气潮气量平均值和吸气潮气量的差值，若差值≤110ml或10%吸气潮气量则诊断为套囊漏气试验阳性。
4.拔管 患者通过上述评价，在给予积极气道管理的基础上，可以脱机拔管。
5.撤机失败机械通气大于24h尝试撤机失败的患者，应寻找所有可能引起撤机失败的原因，尤其是一些潜在的、可逆的原因。
(1)撤机失败的原因(表11-2)
A(Airway/ lung):由于气道和肺功能障碍,包括气道阻力增加，呼吸系统顺应性降低和气体交换障碍导致的撤机失败。
B(Brain)：由于谵妄、其他认知功能障碍及中
表11-2
呼吸机撤机失败的“ABCDE”原因
原因 描 述
A(Airway/ lung) 气道阻力增加，呼吸系统顺应性降
低和气体交换障碍
B(Brain) 谵妄、其他认知功能障碍、呼吸节律
异常和呼吸肌运动障碍
C(Cardiac) 撤机后心脏前后负荷改变，呼吸肌
做功增加氧耗
D(Diaphragm) 膈肌或其他呼吸肌肉呼吸肌收缩力
降低和耐久性下降
E(Endocrine) 内分泌系统疾病和代谢功能紊乱
枢神经系统疾病导致的呼吸节律异常和呼吸肌肉运动障碍导致的撤机失败。
C(Cardiac)：由于撤机后心脏前后负荷改变、呼吸肌做功增加氧耗而心功能障碍不能代偿导致的撤机失败。
D(Diaphragm)：由于膈肌或其他呼吸肌肉收缩力降低和耐久性下降导致的撤机失败。
E(Endocrine):由于甲减、皮质醇功能低下等
内分泌系统疾病和代谢功能紊乱导致的撤机失败。
(2)根据撤机的难易程度和时间的分类
简单撤机：第一次 SBT 后即成功撤机。
困难撤机：需3次 SBT 或第一次 SBT 失败后7天内成功撤机。
延长撤机：需3次以上 SBT 或第一次 SBT 失败后大于7天才撤机。
6.长期机械通气(PMV)除非有明确的不可逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化),撤机失败 3 个月者即为(permanentmechanical ventilation, PMV)。
对于长期机械通气患者，ICU 不是适宜的治疗场所，应在医院内或医院外建立专门的撤机康复病
房。部分长期机械通气的患者通过有计划的锻炼仍有撤机的希望，不能撤机的患者应制定终身的机械通气方案。
长期机械通气的患者很少采用每日自主呼吸试验，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到自主呼吸试验(SBT)步骤。撤机锻炼的过程中，医务人员应留在患者身边，给予心理支持，并避免不必要的肌肉疲劳。
总的来说，长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。
(徐晓婷)
