基础生命支持-Mimosa

基础生命支持(basic life support, BLS)是维持人生命体征最基础的救助方法和手段，包括采用心脏按压维持患者的循环状态，人工呼吸给患者供氧和电除颤纠正紊乱的心室节律，以争取对患者采取进一步的救治。美国心脏学会(American HeartAssociation，AHA)基于患者发生呼吸心搏骤停的场所不同，可以分为院外心脏骤停和院内心脏骤停。

(一)院外心脏骤停

用一个由五个环节组成的生存链(chain ofsurvival)来描述院外突发心搏骤停患者复苏时间的重要性。即“识别和启动应急反应系统、即时高质量的心肺复苏、快速除颤、基础及高级急救医疗服务及高级生命支持和骤停后的护理”(图66-1)。

院外心脏骤停

2015年 AHA 心肺复苏指南院外基础生命支持的抢救要点较2010年指南有很大的更新，其表达为“CABD”,即“Circulation、 Airway、 Breathing、Defibrillation”(即首先恢复有效循环、其次维持气道开放、提供呼吸支持、电击除颤)，核心是简单、快速、有效，具体步骤包括一系列的序贯的评估与行动，可以用基础生命支持流程来描述。

1. C(circulation)人工循环建立人工循环是指用人工的方法促使血液在血管内流动，供给全身主要器官，以维护重要器官的功能。2015年 AHA心肺复苏指南针对单一施救者的施救顺序的建议为：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸，以减少首次按压的时间延迟。

(1)放置合适的体位：进行心肺复苏时，正确的体位是仰卧位(仰卧于硬质的平面上)，患者头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。

如果患者为俯卧位，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲。尤其注意保护颈

2)可以拍打患者肩膀，高声喊叫“你还好吗?”如认识，可直接呼其姓名。

3)若患者无反应，应立即呼救，大声喊“来人啊！救命啊！”。若患者有所应答，但是已经受伤或需要救治，应马上去拨打120。尽快返回，重新检查患者的情况。

(3)启动急救医疗系统：单独的抢救者发现患者没有反应(如没有运动或对刺激无反应)，应立刻拨打120启动急救医疗系统(EMS)。如果条件允许，取得一台体外自动除颤仪(AED)，然后给患者进行心肺复苏和除颤。如果有两名或更多抢救者，应该首先开始心肺复苏，其他人去启动急救医疗系统和取得AED。

(4)判断有无脉搏：患者心脏停搏后，脉搏随即消失。颈动脉位置靠近心脏，容易反映心搏的情况，此外，颈部暴露，便于迅速触摸。因此多采用触摸颈动脉搏动的方法来判断是否有心跳。

方法：①抢救者一手置于患者前额，使其仰头，另一手在靠近抢救者的一侧触摸颈动脉。②抢救者可用示指和中指尖先触及气管正中位置，男性患者也可先触及喉结。然后两指向下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内，在气管旁软组织深处就可轻轻触摸颈动脉搏动(图66-4)。

注意事项：①触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压，影响脑部血液供应。②禁止两侧同时触摸颈动脉，以防止阻断脑部的血液供应。③检查脉搏不应超过10s。如果在10s内没有脉搏，那么立即开始胸外按压。④未触及搏动表明心搏停止，注意避免触摸感觉错误(可能将自己手指的搏动感觉为患者脉搏)。⑤小儿颈部较短，颈动脉不易触到，以股动脉的触诊更为适宜。⑥在进行CPR 时，每2min应重复检查脉搏。

(5)胸外按压：人工循环的建立方法有两种：闭式胸外按压和开式胸外按压。在现场急救中，主要应用前一种方法。

胸外按压通过使胸内压升高(胸泵机制)和直接按压心脏而引起血液流动。短时间的CPR，血流更多地是由直接按压心脏产生。心脏停跳时间较长或胸外按压时间较长时，心脏顺应性减低，胸泵机制则占优势。正确的实施胸外按压能使收缩压峰值达到60~80mmHg，舒张压略低，但颈动脉的平均动脉压很少超过40mmHg。尽管胸外按压所产生的血流很少，但是对于脑和心肌提供氧气和营养来说却至关重要。其方法如下。

1)患者应仰卧于硬质平面(如平板或地面)上。

2)按压部位在胸骨下1/2(或中下1/3交界处)，简单的定位方法是两乳头连线与胸骨交叉点处。

3)也可用以下方法快速确定按压部位(图66-5)：①首先以示指、中指沿患者肋弓处向中间移动。②在肋弓和剑突交点处寻找胸骨下切迹，以切迹为定位标志，不要以剑突下定位。③然后将示指及中指两指横放在胸骨下切迹上方，示指上方的胸骨正中部即为按压区。以另一手的掌根部紧贴示指上方，放在按压区。④将定位之手取下，将掌根重叠放在另一手背上，保证手掌全力压在胸骨上，使手指脱离胸壁，可采用两手手指交叉抬起法。

在胸骨外，手指也压在胸壁上，否则容易造成患者肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折。④按压部位不正确，向下错位易导致剑突骨折而致肝破裂。向两侧错位易导致肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折，导致气胸或血胸。⑤若抢救者肘部弯曲，用力不垂直，则按压力量减弱，按压深度达不到5~6cm(图66-8)。⑥若放松时抬手离开胸骨定位点，则易造成下次按压部位错误，引发骨折。⑦若放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，则血液难以回流到心脏。⑧若按压速度不自主的加快或减慢，则会影响按压效果。⑨两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置(图66-9)。

(6)按压-通气比值：2015年国际心肺复苏指南推荐单人进行成人心肺复苏，按压-通气比值为30：2。对婴儿和儿童患者、双人操作所使用的比值为15：2。目的在于增加胸外按压次数，减少过度通气的可能性，尽量减少因人工呼吸而造成的按压中断(表66-1)。

如果心肺复苏时，患者已有人工气道，抢救者以100~120 次/min的频率连续胸外按压，另一人进行每分钟10次的通气。每2min二人交换操作，以

表66-1

高质量心肺复苏的注意事项

表66-2

BLS人员进行高质量CPR的要点

注：AED，自动体外除颤仪；CPR，心肺复苏。

另一手的示指、中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，向上抬起下颏，使口腔牙齿几乎闭合(图66-12)。明确没有颈部外伤者可以采用此手法通畅呼吸道。②托颌法：如果怀疑患者有颈椎损伤，开放气道应该使用没有头后仰动作的托颌手法。操作者两手分放在患者头部两边，肘部置于患者所躺的平面上，抓住患者下颌角，举起下颌(图66-13)。如果托颌手法无法通畅呼吸道，则应谨慎采用仰头抬颏手法。在心肺复苏中维持气道开放、有效保证通气是最重要的。

不论采用哪种方法通畅呼吸道，均应注意手指不要压迫患者颈前部和颏下软组织，以免压迫气道。疑有颈椎损伤者，不要使头部后仰，以免加重颈椎损伤。

1)维持开放气道位置，用耳朵贴近患者的口鼻附近，头部侧向患者的胸部。

(2)口对鼻人工呼吸：在某些患者口对鼻人工呼吸较口对口人工呼吸更为有效。口对鼻人工呼吸主要用于不能通过患者的口进行通气者，如牙关紧闭不能开口，口部严重损伤或抢救者作口对口人工呼吸时不能将患者的口部完全紧密包住。

3. B(Breathing)人工呼吸如果不能在 10 s内确认呼吸是否存在，则先进行两次人工呼吸，如果潮气量足够，应能看见胸廓起伏。

(3)口对气管套管人工通气：适用于已有气管套管的患者实施人工通气。对气管套管主动吹气，被动呼气，易于操作。注意将患者鼻、口堵住，或将气管套管气囊充气，防止发生漏气。如果气管套管梗阻，解除梗阻有困难时，则需将其拔除，更换新套

4)用力向患者口内吹气，每次吹气超过1s，同时观察胸廓是否起伏。

5)一次吹气完毕后，立即与患者口部脱离，并松开捏鼻的手指，使气体呼出(图66-15)。

6)侧转头吸入新鲜气体，再进行第二次呼吸。

7)每次人工呼吸潮气量大约500~600 ml。

注意事项：①人工呼吸开始后，抢救者首先缓慢吹气两口，以扩张萎陷的肺脏，并检验开放气道的效果。②人工呼吸最常见的困难是开放气道，每次人工呼吸应能够观察到胸廓起伏，如果患者胸廓在第一次人工呼吸时没发生起伏，应该再次确认气道开放是否充分。③2015 年 AHA 心肺复苏指南建议，应避免过度通气。

管，如再放置套管出现困难，应立即从皮肤窦道处行人工通气。

(4)简易呼吸囊面罩人工呼吸：若具有简易呼吸囊和面罩，可实施简易呼吸囊面罩人工呼吸。

单人简易呼吸囊面罩人工呼吸(图66-17)的方法：①在保持呼吸道通畅的情况下进行。②准备简易呼吸囊和密闭面罩。理想的简易呼吸囊应该连接一个贮氧袋，可以提供100%的纯氧。③抢救者位于患者头顶。④如果患者无颈部损伤，可使患者头后仰，或肩部填毛巾或枕头，使患者头后仰。⑤将密闭面罩覆盖患者的口鼻部，一手拇指和示指握住面罩边缘，用其余指抬举下颌，将面罩边缘与患者口鼻部皮肤紧密接触，避免漏气。使面罩密闭是有效通气的关键。⑥另一手挤压气囊，同时观察胸廓起伏幅度。每次挤压的容量占容积1L的简易呼吸囊的1/2~2/3,占2L的简易呼吸囊的1/3。⑦如果

患者没有人工气道，抢救者的复苏周期为30次按压和2次呼吸。在按压暂停时进行简易呼吸囊通气，每次挤压超过1s。

双人简易呼吸囊面罩通气比单人简易呼吸囊面罩人工呼吸效果好。一名抢救者站在患者头顶，用拇指和示指环绕面罩边缘使其密闭，用其余指抬举下颌，并使患者头部后仰。另一抢救者挤压简易呼吸囊，使胸部起伏(图66-18)。两个人都应观察胸廓起伏情况。

(5)环状软骨压迫手法：对于实施人工呼吸的患者，若有可能，可实施环状软骨压迫手法(图66-19)。抢救者将示指寻找并固定患者甲状腺韧带(喉结)，沿其下滑并触及环状软骨下缘，拇指和示指用中等力量把环状韧带向后压。目的在于压迫环状软骨，可使气管后移，将食管压迫在颈椎上面，以达到防止胃胀气，同时降低反流和误吸的危险。实施环状软骨压迫手法往往需要第三名抢救者来实施。

另外，在气管插管时，环状软骨压迫手法有助于暴露声门，便于插管。

4. D(Defibrillation)电击除颤心搏骤停时,有效的胸外心脏按压虽能暂时维持一定水平的心排出量，但并不能使心脏终止室颤(VF)和恢复正常的有效灌注心律，心脏电除颤是治疗心室颤动最有效的方法。

电除颤以一定强度的电流刺激心室肌细胞(包括起搏细胞在内)，使其同时除极，此后具有高度自律性的心脏起搏点(如窦房结，房室结)可以发挥起搏器作用，于是有可能重建窦性或房性心律。

器(monitor-defibrillator,EKG)上有示波屏,显示患者的心律，抢救者据此确定电击复律的方式，设定电击能量，进行同步或非同步除颤复律。心肺复苏应用此类常规除颤器时，必须在示波屏上明确有室颤后，才能选择非同步放电除颤。

电除颤能否成功取决从心室纤颤发生到首次行电除颤治疗的时间。CPR 可以延长 VF的除颤时间窗(图66-21)，并提供少量的血流为脑和心脏输送氧气以维持代谢的基本需要。因此，在徒手心肺复苏时只要电除颤器到达抢救现场，就应该明确是否存在除颤指征，尽快开始电除颤，开放气道、人工呼吸和胸外按压等其他措施应作为准备除颤的过渡，而不能因此延误除颤的实施。

3)选择电击部位：正确的除颤电极位置是有效电击除颤的关键，两电击板分别置于胸骨右缘第2、3肋间及左侧心尖处(图66-23)。将标有 Sternum的除颤板放置在胸部右侧锁骨中线第2~3肋间，标有Apex的除颤板放置在胸部左侧锁骨中线第4~5肋间(平剑突水平)。若电极位置摆放错误，则可能使电流不能通过两个心室，而影响除颤效果(图66-24)。

住院患者可以在胸部按压前先用单相波或双相波除颤仪进行一次电击，随后立即CPR。目标是使胸部按压至电击和电击完成至重新按压的时间间隔最短。

该放在距该装置2.5cm的位置。③分析心律：抢救者和旁观者应确保不与患者接触，避免影响仪器分析心律，心律分析需要5~15s。如果患者发生心室纤颤，仪器会通过声音报警或图形报警提示。④电击除颤；按“电击”键前必须确定已无人接触患者或大声宣布“离开”。当分析有需除颤的心律时，电容器往往会自动充电，并有声音或指示灯提示。电击时，患者会出现突然抽搐。第1次电击后，立即重新胸部按压。5个循环的CPR后(约2min)，再检查脉搏，利用AEDs分析心律，必要时进行另一次电击。

(2)自动体外除颤器：自动体外除颤器(automaticexternal defibrillators,AEDs)是智能化计算机装置，它能够通过声音和图像提示，指导非专业抢救者和医务人员对室颤型心搏骤停进行安全的除颤(图66-27)。AEDs对非室颤和无脉室速造成的心脏停搏没有价值，并且对室颤终止后的不可电击心律的处理是无效的。而且大多数患者电击后形成的节律并不能保证有效的灌注，CPR 必须持续到有效灌注恢复。

AEDs的操作程序：患者仰卧，自动体外除颤器放在患者左肩边，在患者左侧进行除颤操作，这样便于安放电极，同时可另有人在患者右侧实施心肺复苏。自动体外除颤器的四步操作法。①接通电源：拉下电源开关或掀开显示器的盖子，仪器发出语音提示，指导操作者进行以下步骤。②安放电极：迅速把电极片粘贴在患者裸露的胸部，右侧电极放在患者右锁骨下方，左侧电极放在左乳头外侧，上缘距腋窝7 cm左右，在粘贴电极片前停止心肺复苏。若患者胸部被水浸没或出汗较多，应事先用衣服或毛巾擦干皮肤。若患者胸毛较多，会妨碍电极与皮肤的有效接触，可用力压紧电极，若无效，应刮除胸毛后再粘贴电极。当胸部有植入性装置时，电极应

在缺乏呼吸道有效保护时，应尽可能给予气管插管，保持气道开放，输送高浓度氧，保持稳定的潮气量，并可避免误吸发生，有利于气道管理。

气管插管时应尽量缩短停止胸外按压的时间，争取限制在10s以内完成。当实施胸外按压的抢救者一旦停止按压，实施插管者立即插管。一旦气管导管通过声门，马上恢复胸外按压。如果首次插管失败，在第二次插管前必须给纯氧15~30s，同时实施胸外按压。

气管插管后，抢救者应立即行临床评价(双侧胸廓运动是否均等、双肺呼吸音是否对称以及上腹部听诊有无呼吸音)以及借助认证装置(呼出二氧化碳检测仪、食管镜)来确认导管的位置。确定及固定好导管后，必要时可行胸部X线检查，明确导管是否在气管隆突上方。

气管插管成功建立后，立即给予每分钟10次的人工呼吸。实施胸外按压的抢救者应以100~120次/min的频率进行胸外按压，不再因人工呼吸而暂停胸外按压。双人复苏时仍应每 2m in交换，以避免实施胸外按压者疲劳，导致胸外按压的质量和频率的降低。

当气管插管困难时，也可考虑采用喉罩、环甲膜穿刺等手段建立人工气道。

(二)循环支持方法

1.机械活塞装置目前无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压，相对人工胸外按压更有优势。但是，在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险时的特殊条件下(比如施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏)，机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。

2.体外心肺复苏(ECPR)对于发生心脏骤停且怀疑心脏骤停病因可能可逆的选定患者，可以考虑以体外心肺复苏(ECPR)替代传统心肺复苏。

(三)建立药物治疗通路

心搏停止期间，基本的心肺复苏和早期电除颤是首位的，药物治疗是第二位的。心搏停止时所用的药物均缺乏充分的证据证明其有效。开始心肺复

苏和电除颤之后，可以建立静脉(IV)通道，考虑给予药物治疗。

心搏骤停抢救的用药途径首选经静脉给药。静脉途径又分为外周静脉和中心静脉两种。中心静脉给药血浆药物峰浓度高，循环时间短，但外周静脉置管快捷简便，无需中断CPR，且不良反应较少，一般作为首选。经外周静脉给药后需再推注20ml生理盐水，并抬高肢体10~20s以利药物转移到中心循环。

如果通过电除颤和外周静脉给药之后，自主循环不能恢复，急救人员可考虑放置中心静脉导管(除非有绝对禁忌)，具体操作方法详见深静脉置管术部分。

如果不能建立静脉通路，一些复苏药物可以通过气管给药。研究表明利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素均能通过气管吸收。但通过气管给药所能达到的血浆药物浓度较血管给药低，一般不作为首选。

(四)复苏药物的使用

1.肾上腺素肾上腺素是呼吸心搏骤停后用于复苏治疗的一线用药。肾上腺素对α和β受体均具有强烈兴奋作用，主要表现心肌收缩力增加，心率加快，心肌氧耗增加，皮肤、黏膜及内脏小血管收缩，但冠状动脉和骨骼肌血管扩张。因不可电击的心搏骤停应尽早给予肾上腺素治疗，但是高剂量肾上腺素不推荐常规用于心脏骤停。

2.血管加压素血管加压素是休克时一种重要的内源性应激激素，血管加压素能有效升高平均动脉压和每搏输出量指数，降低心率、中心静脉压、平均肺动脉压及其他血管活性药的需要量；并特异性表现为收缩出球小动脉效应大于收缩入球小动脉效应，而增加肾小球灌注压，从而增加肾小球滤过压，增加尿量，改善肾功能；但有可能导致血液在肠壁内分流及肠道氧需增加，可能加重胃肠黏膜缺氧。2015年AHA心肺复苏指南推荐，与标准剂量的肾上腺素比较，联合使用加压素和肾上腺素治疗心搏骤停时没有优势，目前不推荐对心肺复苏患者使用加压素。

(五)抗心律失常药物

1.胺碘酮胺碘酮是心肺复苏中重要的抗心

律失常药物。对心肺复苏、除颤和血管活性治疗无反应的室颤/无脉性室性心动过速导致心搏骤停，可考虑给予胺碘酮(300mg/ kg或5mg/ kg)。

2.利多卡因利多卡因是临床常用的抗心律失常药物。依据2015年 AHA指南，目前的证据不足以支持心搏骤停后利多卡因常规使用。但若是因室颤/无脉性室性心动过速导致心搏骤停，恢复自主循环后，可考虑立即开始或继续给予利多卡因。

3.镁镁常规作为血管舒张剂并且能够调节钠、钾和钙跨细胞流动。针对室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停指南不建议常规使用镁剂。

4.β受体阻滞剂 β受体阻滞剂能够改善慢性心功能不全患者的临床预后。但目前证据不足以支持心脏骤停后β受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射β受体阻滞剂。