复苏后处理-Mimosa

复苏后处理(post-resuscitation care)指自主循环恢复后在ICU等场所实施的进一步治疗措施，主要内容是以脑复苏或脑保护为中心的全身支持疗法。患者在恢复自主循环(return of spontaneouscirculation,ROSC)和初步稳定后,仍然有很高的病死率，在此阶段，积极寻找并治疗导致心搏骤停的原因；应着力加强循环、呼吸和神经系统支持；监测体温，积极治疗体温调节障碍和代谢紊乱。

(一)积极治疗原发病

导致心搏骤停的原因有：急性心肌梗死、急性肺栓塞、窒息、急性张力性气胸等，积极纠正原发病

有助于患者自主循环的恢复。2015年 AHA 指南针对急性心肌梗死导致的心搏骤停建议，对于院外发生心搏骤停并高度怀疑急性心梗患者应紧急行冠脉造影以明确并治疗冠脉疾病。

(二)恢复自主循环

复苏后支持治疗的首要目的是恢复组织和器官的有效循环。对经院前或院内处理的 ROSC 患者，必须寻找并治疗导致心搏骤停的原因，及时辨别、治疗导致心搏骤停的电解质紊乱、中毒、心肺及神经系统疾病。就临床医师而言，字母H和T有助于对复苏后治疗或再发心搏骤停危险因素的记忆(表68-1)。

表68-1

心搏骤停的常见原因(6H、4T)

(三)制定血流动力学治疗目标

心搏骤停患者往往由于原发病及缺血再灌注损伤等多种原因而导致血流动力学不稳定，所以血流动力学的治疗目标就是维持血压保证重要组织灌注。针对心肺复苏后患者的血压目标，目前尚无定论，结合既往观察性研究的结论，2015 年 AHA 指南指出在心搏骤停患者恢复自主循环后应避免及立即纠正低血压(维持收缩压高于 90 mmHg，平均动脉压高于65 mmHg)。

(四)体温控制

复苏后，体温上升高于正常水平可导致氧供需失衡，从而加重脑损伤。有研究表明，轻度低温可增强神经组织的耐受性，有助于神经系统的恢复，而不增加发生严重并发症的危险。对于心搏骤停复苏后恢复自主循环但仍昏迷的患者，可通过外部降温技术(如冰帽、冰毯)或内部降温技术(如输注冰盐水、血管内冷却导管)将其体温降至32~36℃，并维持至少24h，对患者的神经功能恢复有益。但控制后体温不能低于31℃，以免体温过低，诱发心室颤动。低温治疗期后应使体温逐渐恢复到正常水平，每小时回升0.25~0.5℃为宜。复温过程中及复温后应防止出现高热。

针对院外心搏骤停患者，指南反对在院外转运中给予快速输注冰生理盐水控制体温。但院外转运时，目前无其他降温方式可以影响临床预后。

(五)癫痫的控制

心搏骤停后昏迷患者癫痫发生率为 12%~22%。癫痫的发生会影响自主循环恢复患者的神经功能和临床预后。所以，指南推荐对于复苏后患者尽早行脑电图检查以明确癫痫的存在，并且积极控制癫痫。

(六)呼吸功能的维持

自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸功能障碍，一些患者可能仍然需要机械通气和高浓度的吸氧治疗。进行详细临床检查，胸部X线检查都很必要。此时，需要特别注意复苏后心肺并发症，如气胸和气管插管深度异常或异位等。

1.通气功能给予患者机械通气以维持正常

CO₂水平，虽然轻度的呼吸性碱中毒有助于缓解脑水肿，但需要警惕呼吸性碱中毒可能会导致血管收缩引起脑灌注下降。对于一些特殊疾病的患者，比如急性呼吸窘迫综合征，需要给予肺保护性通气而可以采取允许性高碳酸血症。

2.氧合功能对于自主循环恢复的患者避免低氧的发生，在复苏早期可以给予高浓度氧吸入以维持氧合，但在能够监测患者血氧饱和度的情况下，可以将吸氧浓度降至维持血氧饱和度在94%以上。

(七)血糖控制

复苏后患者的血糖控制与一般重症患者要求一致，维持在10 mmol/L以内，目前无循证医学证据证明严格的血糖控制能够改善复苏后患者的临床预后，而且严格的血糖控制往往会导致低血糖的发生，昏迷患者低血糖的临床表现往往不甚典型。因此，在治疗高血糖时应严密观察血糖变化，以免发生低血糖，加重脑损伤。

(八)预后评估

心搏骤停患者预后评估对于后期的治疗决策有重要的意义。对于接受亚低温治疗的患者，往往由于镇痛镇静药物的使用会影响神经功能的评估，所以，评价患者临床预后最早的时机是亚低温治疗结束后72h，而对于未接受亚低温治疗患者，最早的评估时机是心搏骤停后72h，但需要排除镇静或肌松药物对于神经功能的影响。

1.瞳孔对光反射对于复苏后昏迷的患者，无论是否给予亚低温治疗，发病后72h无瞳孔对光反射是提示患者神经功能预后不良的重要指标。

2.脑电图复苏后昏迷给予亚低温治疗的患者，发病72h后脑电图提示对外界刺激无反应并且在复温后存在持续地爆发性抑制，提示预后不良；对于未给予亚低温治疗的昏迷患者，发病72h后脑电图提示爆发性抑制，结合其他不良预测指标能够提示患者神经功能预后不良。

3.体感诱发电位对于复苏后昏迷的患者，无论是否给予亚低温治疗，发病后24~72h或复温后体感诱发电位 N20波缺失，提示预后不良。体感诱发电位的监测需要熟练的技术和经验，并且监测过程中需要避免对肌肉的干扰和ICU 环境对其干扰，但是体感诱发电位受镇静药物和温度变化影响较

小，所以较脑电图监测和临床查体更具客观。

4.影像学检查对于复苏后未给予亚低温治疗的昏迷患者，复苏后2小时内的头颅CT 提示灰白质比例减少是临床预后不良的指标；复苏后2~6天临床不良预后指标结合头颅MRI 提示广泛的弥散受限，是神经预后不良的指标。由于影像学结果的解读受主观性影响很大，所以影像结果对预后的评估需要在专业的评估中心和有经验的医师指导下进行。

5.血液指标神经元特异性烯醇化酶(NSE)和S-100B可以预测复苏后患者神经功能的不良预后，在发病后48~72 h并且持续监测 NSE 及 S-

100B指标维持高数值，提示患者神经功能预后不良，但单独使用NSE和S-100B对患者进行预后预测容易出现假阳性的结果，所以这两个指标在临床使用时需要联合其他指标。

(九)器官捐献

心肺复苏后恢复自主循环的患者，若病情在持续恶化或评估后存在脑死亡，可以作为器官捐献的供体。在体制完备的状况下，如果心肺复苏后未能恢复自主循环或放弃继续复苏的患者，可以作为肾脏和肝脏的供体。但是器官捐献牵涉到伦理和临床操作的问题，因此，还得需要体制和制度的完备。

[General Information]

书名=ICU监测与治疗技术第2版=BASIC MONITORING AND THERAPEUITIC PRACTICE INCRITICAL CARE

作者=杨毅，黄英姿主编康焰，马晓春，王春亭，陈德昌副主编

页数=355

SS号=14372921

出版日期=2018.01

出版社=上海科学技术出版社

书名

前言

第一章呼吸系统常用监测与治疗技术